1. 新手上路，重問輕望

　　周老曾說一般中醫(yī)剛出道時(shí)都很重視問診，生怕問有不周，遺漏重要線索，以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬，對脈診“在心了了，指下難明”，對望、聞二診也缺乏經(jīng)驗(yàn)積累，總感到所望、所聞多大致相同，似乎“老虎吃天，無處下爪”，只有依靠詳細(xì)問診、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而為之，正是中醫(yī)新手上路之通病。

　　從目前使用的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》來看，也將問診列為該書開篇第一章，置于四診之首，似乎問診地位的抬升已漸成為目前中醫(yī)界的共識。殊不知同一疾病，病人體質(zhì)及耐受性不同，病人的感受各異，同一癥狀的敘述自然也難免有所差別；另外，病人的職業(yè)、受教程度及語言表達(dá)能力不一，同一病苦的表述也不盡相同；更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠，是否摻有“水分”，也不好盡知。所以，在中醫(yī)診法中能否將問診做為四診之首，實(shí)有進(jìn)一步探討的必要。

　　根據(jù)周老個人的體會，隨著臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，當(dāng)功夫達(dá)到一定程度時(shí)，才能逐漸發(fā)覺望診地重要性，這正是中醫(yī)診法中難以示人的重要技巧之一。從重問輕望，到先望后問，甚至于最后完全有把握望而不問，是中醫(yī)臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標(biāo)志之一。

　　周老曾講，病人病情的輕重，病證的寒熱虛實(shí)，病位的表里上下，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)一眼望過去往往就八九不離十。病人的言語未必句句皆真，而病人的神色形態(tài)卻往往難以造假。所以周老強(qiáng)調(diào)：“古人‘望而知之謂之神，’并將望診置于四診之首實(shí)寓有深意。”

　　現(xiàn)代科學(xué)也證實(shí)，人類獲得的信息，90%是依靠視覺獲取的，故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落，讓人不能不驚嘆中醫(yī)望診的神奇。《內(nèi)經(jīng)》有“面如漆柴者，心先死”，屬絕癥；《四診抉微》曾說：“十指如杵，肺有病”；歷代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風(fēng)，瘦人多勞嗽”等，皆為一望便知，問題是為醫(yī)者能否處處留心，若熟視無睹，甚至視而不見，何能有裨于中醫(yī)臨證水平的提高？

　　中醫(yī)如是，西醫(yī)也同樣如此。如尿毒癥病人面色蒼白，心衰、缺氧病人口唇紫紺，風(fēng)心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅，肝硬化病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑，以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容，也是一望便知。

　　2.“以神會神”，直透深心

　　醫(yī)生與患者之間的信息交流，除了語言外，還需要心靈溝通，故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內(nèi)容，但能否一望便知，關(guān)鍵是醫(yī)生要有犀利的目光，“以神會神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特別是對身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)的患者。

　　“以神會神”這種提法見于清代石壽棠《醫(yī)原·望神須察神氣論》，其曰：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會彼之神。夫人之神氣，棲于兩目，而歷乎百體，尤必統(tǒng)百體察之……人之神氣，在有意無意之間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會即覺，不宜過泥，泥則私意一起，醫(yī)者與病者神氣相混，反覺疑似，難以捉摸。此又以神會神之妙理也。”說明醫(yī)者在望診時(shí)，要在剛一接觸病人的瞬間，病人還未注意(有意無意之間)時(shí)，靜心凝神，明察秋毫，在非常短暫的時(shí)間內(nèi)直視病人的目光，并通過心靈的窗戶，直透病人內(nèi)心深處，從而窺探并掌握病人內(nèi)部病情變化的信息。因此，望診時(shí)要求醫(yī)者用神專一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意識與病人的意識進(jìn)行交會、交流、溝通，從而獲得病人神的有無、衰旺，內(nèi)心深處的憂傷、悲憤、思戀以及內(nèi)部臟腑功能活動表現(xiàn)的真實(shí)情況等。

　　因?yàn)槿藶槿f物之靈，富有思想、感情，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在注視自己時(shí)，往往會表現(xiàn)拘謹(jǐn)，有所掩飾，影響其神的真實(shí)情況。而醫(yī)生如果過于用意，進(jìn)行長時(shí)間的觀察，也往往容易產(chǎn)生主觀想法，而影響了觀察所得，反而不易作出正確的判斷。所以，望神的最佳時(shí)機(jī)是醫(yī)生剛一接觸病人的瞬間，病人尚未注意、毫無拘謹(jǐn)、沒有掩飾的時(shí)候，此時(shí)所表現(xiàn)的神氣、內(nèi)心深處的活動才最為可靠。

　　周老強(qiáng)調(diào)，這種“一會即覺”、“以神會神”的能力，是中醫(yī)望診的重要技巧之一，需要平時(shí)在臨床和生活實(shí)踐中不斷加以訓(xùn)練才能逐步獲得。

　　從《史記·扁鵲倉公列傳》所載扁鵲能“視見垣一方人，以此視病，盡見五臟癥結(jié)，特以診脈為名耳”來看，若能從“以神會神”、洞悉細(xì)微上不斷加以訓(xùn)練，進(jìn)而發(fā)展到能“盡見五臟癥結(jié)”的水平，則起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不費(fèi)吹灰之力。

　　3.診法之要，曰陰曰陽

　　《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《景岳全書·傳忠錄》也說：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”中醫(yī)四診所察的內(nèi)容雖不勝繁多，僅脈學(xué)、舌診方面的專著汗牛充棟，但若要概括起來，其實(shí)只有“陰陽”二字。所以，掌握四診內(nèi)容的關(guān)鍵要抓陰陽，要善于從病人病情表現(xiàn)的相反、對立中去把握病情的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本等，從而為中醫(yī)辨證用藥提供第一手資料。

　　任何疾病的發(fā)生，其實(shí)都是人體陰陽失調(diào)的表現(xiàn)，“有諸內(nèi)，必形諸外。”病人病性是寒、是熱，病勢屬虛、屬實(shí)，病位在表、在里，或在臟、在腑；病人是急性病容，還是慢性病容；危重病人是屬內(nèi)閉，還是外脫等，僅從望診上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。聞、問、切三診也同樣如此。從聞診來看，好言者為熱，相反，懶言者為寒；言壯者為實(shí)，言微者則為虛。問診方面，喜進(jìn)熱飲者為胃寒，喜進(jìn)涼飲者則為胃熱；腹痛喜按者為虛，腹痛拒按者則為實(shí)。浮脈主表，則沉脈自然主里；數(shù)脈主熱，遲脈自然主寒；脈搏有力為實(shí)，無力自然為虛。為醫(yī)者應(yīng)善于從這種陰陽對立、正反不同的反復(fù)比較中不斷提升自己的臨床觀察能力，見微知著，明察秋毫之末，這正是苦練中醫(yī)四診基本功的重要內(nèi)容之一。

　　數(shù)千年來，中醫(yī)在這方面積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。如僅從望診來說，《靈樞·五色篇》曰：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成??；察其散摶，以知遠(yuǎn)近；視色上下，以知病處”。清代名醫(yī)汪宏結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，在《望診遵經(jīng)》中進(jìn)一步發(fā)揮為望浮沉辨病位之表里、察清濁辨病性之陰陽、觀微甚辨邪正之虛實(shí)、視散摶辨病程之長短、別澤夭辨預(yù)后之吉兇等，都是從陰陽對立中去把握病情的變化?！鹅`樞·五色篇》還說：“色從外部走內(nèi)部者，其病從外走內(nèi)；其色從內(nèi)走外者，其病從內(nèi)走外。”可見，古人不但善于從陰陽對立中抓住四診的要領(lǐng)，而且還特別重視從陰陽的轉(zhuǎn)化中把握病情的進(jìn)退，均值得我們在臨床上高度重視。

　　4.問有重點(diǎn)，針針見血

　　一般中醫(yī)問診都強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面、仔細(xì)，其實(shí)，周老認(rèn)為沒有必要像“十問歌”那樣面面俱到。因?yàn)槊恳粋€疾病都有自身的病因病機(jī)演變規(guī)律，從而在臨床表現(xiàn)上有各自的特點(diǎn)，應(yīng)抓住這些要害，問有重點(diǎn)，力爭每句都能問在點(diǎn)子上，針針見血，才能有助于中醫(yī)診療水平的不斷提高。

　?。?）圍繞辨證

　　辨證是中醫(yī)論治的前提，故問有重點(diǎn)，首先應(yīng)圍繞辨證有目的地去問。如考慮病人是熱證，就要問口渴嗎？尿黃與否？大便干結(jié)嗎？以求進(jìn)一步確證。同時(shí)還要進(jìn)一步問清是哪一臟的火熱，如病人心煩易怒多為肝火偏旺，夜寐難眠多為心火上憂，易饑多食多為胃火熾盛等。

　?。?）緊扣主癥

　　主癥是病人就診時(shí)的主要病苦，也是我們臨證時(shí)首先要解決的主要矛盾，故問有重點(diǎn)，當(dāng)緊扣主癥，不能“脫題”、“跑題”。

　　如外感高熱病人就要問惡寒不惡寒，有無汗出，發(fā)熱的時(shí)間及特點(diǎn)等。若惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，提示邪熱在表；寒熱往來，提示熱郁衛(wèi)氣表里之間；壯熱、潮熱，但熱不寒，為邪熱在里，氣分熱盛；身熱午后較高，遷延難解，身熱不揚(yáng)者，多屬濕熱郁蒸；發(fā)熱晝減夜甚，提示邪熱深伏營分。除此之外，還應(yīng)進(jìn)一步審查發(fā)熱的伴隨癥狀，如但熱無汗，系風(fēng)寒襲表，或里熱兼感外寒；雖出汗，但汗出不暢，熱隨汗而減者，屬濕熱遏表；汗出蒸蒸，熱不隨汗而減者，為里熱鴟張；汗隨戰(zhàn)栗而出，為邪熱欲解或正氣欲脫；渴欲引飲者多屬里熱熾盛；口渴咽干便燥者，提示熱邪傷津；渴不欲飲多屬濕熱郁蒸；腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)或溏垢，提示燥熱內(nèi)結(jié)；伴神志或體表九竅出血，為營血熱盛；兼見盜汗、顴紅、手足心熱等，表示熱傷真陰。如是圍繞主癥，問有重點(diǎn)，才能區(qū)別不同的發(fā)熱，從而直接為辨證用藥提供依據(jù)。

　?。?）先發(fā)制人

　　根據(jù)病機(jī)發(fā)展、演變規(guī)律，推測該病可能出現(xiàn)那些兼夾證候，再進(jìn)一步有目的地深入探問，如是可以掌握主動，先發(fā)制人，這是周老在多年臨床實(shí)踐中摸索出來的重要問診技巧之一。

　　如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人，要想到氣有余便是火，氣郁隨時(shí)可以化火，應(yīng)進(jìn)一步問清病人是否兼有心煩易怒、口干口苦、溲黃便秘等火熱表現(xiàn)；還應(yīng)進(jìn)一步想到肝火還極易引動肝風(fēng)，肝風(fēng)既可以上冒巔頂，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，還可以旁走四肢，出現(xiàn)肢體麻木、拘攣等，所以有進(jìn)一步了解病人是否有頭目、肢體方面癥狀的必要。與此同時(shí)，還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出現(xiàn)納差食少、脘腹脹滿；還有一方面可能傷耗腎陰，甚至肝陽化風(fēng)，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，甚或中風(fēng)等。如是則問有向?qū)?，洞微燭幽，分辨蛛絲馬跡，則自有先見之明。正如喻嘉言所言：“大指一指獨(dú)麻者，三年內(nèi)定中風(fēng)”，可見臨證善問兼夾，甚至還可以預(yù)測疾病的發(fā)生。

　　5.脈不能輕，也不可玄

　　周老認(rèn)為，診脈既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人認(rèn)為就是一根橈動脈而已。西醫(yī)認(rèn)為甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血的病人可出現(xiàn)水沖脈，心包積液或心包炎時(shí)可出現(xiàn)奇脈，即吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。說明西醫(yī)不但有診脈的內(nèi)容，而且也可以用來診斷疾病。中醫(yī)診脈的內(nèi)容相當(dāng)豐富，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，已成為一門相對獨(dú)立的學(xué)科，至今仍能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更應(yīng)引起我們的高度重視。

　　臨床上，凡是病人脈弦滑有力而數(shù)，一般為痰火偏旺，多見于高血壓、高血脂的病人。凡是結(jié)代脈，病人肯定就有心律不齊，正如《傷寒論》所說的“心動悸，脈結(jié)代”。濡脈在發(fā)熱病人中出現(xiàn)，西醫(yī)叫做相對緩脈，是診斷傷寒病的依據(jù)之一，中醫(yī)認(rèn)為濕熱為患，多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經(jīng)支配，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，所以它是人體內(nèi)客觀情況的真實(shí)反映，可以直接為中醫(yī)辨證用藥服務(wù)。

　　周老曾依靠診脈，斷定兩例月經(jīng)剛過4～5天的病人已經(jīng)懷孕。其中一例是閉經(jīng)，月經(jīng)才來了一次，單靠診脈就確定她已有喜，果然最后還生了一個男孩。這就是《素問·平人氣象論》上說的“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”。周老體會，這種妊娠滑脈明顯的，多見于體質(zhì)壯實(shí)的女性，體質(zhì)弱小的一般不明顯。

　　東南大學(xué)某院士顧某某多臟衰，病實(shí)體虛，久病臥床，按理不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)弦大有力的脈，但病人卻恰恰相反，屬脈證相反。周老認(rèn)為患者預(yù)后不好，故斷病人將不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感傷，但也足證中醫(yī)憑脈斷病不無道理。

　　古人對診脈不但高度重視，而且也特別考究?！秱摗烽_首第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”是先論脈而后論癥，脈在癥之先?！督饏T要略》通篇的題目都是“辨某某病脈證并治”，《千金要方》在辨治臟腑病證時(shí)都是以“脈論第一”置于篇首，就不難看出古圣先賢對診脈的重視。

　　單就浮脈而言，邪犯于表，氣血奮起驅(qū)邪于外，故脈應(yīng)之而浮。故有“浮脈為陽表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說。換句話說，若病人頭痛、惡寒，看起來很象表證，但若脈不浮，就很難說它是太陽表證，更不能用單純發(fā)汗的方法進(jìn)行治療。相反，凡是病人有浮脈，說明人體氣血充盈于表，因而不論是什么病，也不要管病程有多久，首先應(yīng)考慮該病可能為表邪未解或者由于表邪不解引發(fā)的其他疾患。治療自當(dāng)因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。緣此，周老以汗法為主，治療過腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及蕁麻疹等，皆有療效，以致多年來一直想將這方面的經(jīng)驗(yàn)寫成“汗法的變通應(yīng)用”一文。當(dāng)然，浮脈也有不主表的時(shí)候，但那屬于另一個問題。醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)收集整理如脈象浮大而按之空虛的，或者尺部獨(dú)不足的，往往見于戴陽虛煩假熱之病人，與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此，沉脈主里，數(shù)脈主熱，遲脈主寒，脈搏有力屬實(shí)，無力主虛，皆可類推。

　　6.外感重舌，雜病重脈

　　察舌與診脈是中醫(yī)四診中最有特色的內(nèi)容，二者常合參互用，以判斷疾病的表、里、寒、熱、虛、實(shí)，進(jìn)退、吉兇、預(yù)后等，但周老從多年的臨床實(shí)踐中體會到，在外感急癥方面，尤應(yīng)重視驗(yàn)舌；在內(nèi)傷雜病方面，則首當(dāng)重視診脈。

　　外感六淫及疫癘之氣，雖脈也為之應(yīng)，但舌質(zhì)與舌苔的變化相對更快、更早、更為明顯，因而對臨床的指導(dǎo)意義更大。在這方面，溫病學(xué)家為我們積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。舌質(zhì)方面，若溫?zé)岱赣谛l(wèi)表，僅舌邊尖紅；若熱邪由表入里，進(jìn)入氣分，則舌紅；若由氣入營，則舌絳；若由營入血，則舌質(zhì)深絳。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑，則表示著熱輕、熱重、熱極的不同變化。另外，溫病察舌還應(yīng)注意以手捫之，一則審其氣之寒溫，二則審其是否潤澤，以察津液之榮枯。至于陰傷而致胃陰不足者，舌白而干；腎陰不足者，舌紅而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌質(zhì)起裂紋，舌尖紅者，屬內(nèi)有伏熱而兼新感，宜先辛涼開透，繼則以清內(nèi)伏之熱為主。

　　舌苔可以決定時(shí)病的治療，而雜病的舌苔，在辨證論治過程中，有時(shí)只能起參考作用。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)收集整理比如消渴的病人而見膩苔，并不妨礙養(yǎng)陰潤燥藥的運(yùn)用，但在用時(shí)要注意輕靈一些，避免過于滋膩，或者在清養(yǎng)之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼術(shù)、陳皮等，以資調(diào)理。若因見膩苔，而大量應(yīng)用半夏、厚樸、草果、草蔻之類苦溫燥濕就有失妥當(dāng)，甚至反而加重病情。虛勞、肺癆的病人也同樣如此。

　　對于內(nèi)傷雜病，特別是久病纏身、高年體虛之人，舌脈相比，脈診的意義更大。同時(shí)浮、中、沉三候中，沉候更為重要，更能反映人體內(nèi)部的真實(shí)情況。如久病之人，面紅，心煩，口渴喜飲，汗多，脈象卻細(xì)弱無力，證似陰虛火旺，實(shí)屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治，更不能用一派苦寒瀉火之劑，應(yīng)重用甘溫益氣之品，使氣陰漸復(fù)，逐步調(diào)治而愈。如不察脈象，但見陰虛火旺之象，便輕率地用滋陰瀉火之劑，則氣愈虛而陰更難復(fù)。非但無功，反而有過，可不慎諸！