肺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染，以咳嗽、胸痛、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、血沉增速為其主要臨床特征。

　　【診斷】

　　1.菌（涂）陽(yáng)性肺結(jié)核

　?。?）初診病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽(yáng)性。

　?。?）或1次涂片陽(yáng)性＋1次培養(yǎng)陽(yáng)性。

　?。?）或雖1次涂片陽(yáng)性，但經(jīng)病案討論會(huì)或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影。

　　2.菌陰性的肺結(jié)核（3次痰涂片及1次培養(yǎng)菌陰性）

　?。?）典型臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

　　（2）抗結(jié)核治療有效。

　　（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部病變。

　?。?）PPD（5IU）強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。

　?。?）痰結(jié)核菌PCR＋探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。

　?。?）肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

　?。?）BALF檢出抗酸分枝桿菌。

　?。?）支氣管和肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

　　符合上述（1）～（6）中3項(xiàng)或（7）～（8）中任何1項(xiàng)可確診。

　　3.肺結(jié)核的分類診斷

　　（1）原發(fā)型肺結(jié)核；（2）血行播散型肺結(jié)核；（3）繼發(fā)型肺結(jié)核；（4）結(jié)核性胸膜炎；（5）其他肺外結(jié)核；（6）菌陰肺結(jié)核。

　　在診斷肺結(jié)核時(shí)，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍（左、右側(cè)或雙側(cè)）、痰菌和初、復(fù)治情況。

　　【鑒別診斷】

　　1.肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。胸片表現(xiàn)密度較淡較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1～2周左右陰影有明顯吸收。

　　2.慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，冬季多發(fā)，急性加重期可有發(fā)熱，肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。肺部影像學(xué)檢查有助于鑒別。

　　3.支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、常有咯血。CT可發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。

　　4.肺癌：肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線、CT檢查可幫助診斷，痰脫落細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡活檢可明確診斷。

　　5.肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。

　　6.縱隔和肺門疾?。盒盒叵僭趮胗變簳r(shí)期多見。胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔。淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽(yáng)性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

　　7.其他疾?。悍谓Y(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱鑒別。

　　【治療】

　　l.治療原則：抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。

　?。?）初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的治療

　　1）每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZE/4HR.

　　2）間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3.

　　（2）初治涂陰肺結(jié)核的治療

　　1）每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每天一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZ/4HR.

　　2）間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3/4H3R3.

　　（3）復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核的治療

　　1）每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4～6個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZSE/4～6HRE.

　　2）間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，4～6個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3.

　　（4）耐藥肺結(jié)核的治療：多由不合理用藥所致。強(qiáng)化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰細(xì)菌轉(zhuǎn)陰后，繼續(xù)治療18～24個(gè)月左右。

　　2.并發(fā)癥的處理

　?。?）咯血：患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血等對(duì)癥治療，預(yù)防窒息，必要時(shí)行腦垂體后葉素靜脈滴注。

　?。?）自發(fā)性氣胸：胸腔穿刺排氣，閉式引流或負(fù)壓吸引。

　?。?）肺部繼發(fā)感染：應(yīng)針對(duì)病原體采用相應(yīng)的抗生素治療。