溶栓治療的獲益取決于開(kāi)始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好，院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車(chē)上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；（3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生。目前國(guó)內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。

　　1.溶栓的適應(yīng)證：首先，患者應(yīng)明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無(wú)益，可能有害醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），如無(wú)條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。

　　2.禁忌證和注意事項(xiàng)：溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG.如無(wú)條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效。

　　溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：

　　（1）出血性卒中或原因不明的卒中；

　?。?）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；

　?。?）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；

　?。?）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；

　?。?）主動(dòng)脈夾層；

　?。?）出血性疾病；

　?。?）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。

　　溶栓治療的相對(duì)禁忌證：

　?。?）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；

　?。?）口服抗凝藥物；

　?。?）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或者舒張壓≥110mmHg]；

　　（4）感染性心內(nèi)膜炎；

　?。?）活動(dòng)性肝腎疾??；

　?。?）心肺復(fù)蘇無(wú)效。

　　3.溶栓與PCI的選擇：STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題。原則上，無(wú)論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間。與溶栓比較，直接PCI能更有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少，應(yīng)鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24hPCI的醫(yī)院積極開(kāi)展直接PCI.但是直接PCI的療效受時(shí)間延遲影響，如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60-110min（與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時(shí)間有關(guān)），PCI的優(yōu)勢(shì)消失。國(guó)際指南建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸9min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。總之，應(yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略。

　　根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應(yīng)證及無(wú)禁忌證的STEMI患者，下列情況首選溶栓：

　?。?）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；

　?。?）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；

　　（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；

　?。?）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)>3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min.