一百多年前，德國(guó)醫(yī)生CarlFlügge發(fā)現(xiàn)呼氣飛沫可傳播結(jié)核桿菌，進(jìn)而發(fā)明了口罩。一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，口罩都被認(rèn)為是衛(wèi)生和安全的象征，但事實(shí)上我們并未獲得有關(guān)其效用的確切證據(jù)，人們大多是出于習(xí)慣地佩戴口罩。

　　也正是由于缺乏證據(jù)，關(guān)于口罩的效用長(zhǎng)期以來(lái)都不乏質(zhì)疑之聲。

　　當(dāng)甲型H1N1流感襲來(lái)之時(shí)，關(guān)于口罩的效用的爭(zhēng)議也進(jìn)一步激化：一方面，戴口罩作為一種防范呼吸道傳染病的手段，其重要性愈發(fā)凸顯；另一方面，有關(guān)口罩保護(hù)作用的研究數(shù)據(jù)極度匱乏。盡管各學(xué)術(shù)組織發(fā)布的指南都談及口罩的使用，但在口罩能否阻止病菌甚至病毒傳播、哪種口罩的防護(hù)作用更佳等問(wèn)題上卻各執(zhí)一詞，各種建議常常互相矛盾。

　　N95型口罩：是NIOSH（美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所）認(rèn)證的9種防顆粒物口罩中的一種。“N”的意思是不適合油性的顆粒：“95”是指在NIOSH標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的檢測(cè)條件下，過(guò)濾效率達(dá)到95%.N95不是特定的產(chǎn)品名稱。

　　新研究結(jié)果激化口罩之爭(zhēng)

　　最近，數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)布大大提升了有關(guān)口罩爭(zhēng)議的熱度。

　　澳大利亞新南威爾士大學(xué)MacIntyre等在北京入組近2000名急診和呼吸病房的醫(yī)護(hù)人員，隨機(jī)分組，在流感季節(jié)的所有工作時(shí)間內(nèi)佩戴普通外科口罩或N95口罩，連續(xù)4周。在9月召開的美國(guó)抗微生物制劑和化療會(huì)議（ICAAC）上，MacIntyre報(bào)告了初步結(jié)果：堅(jiān)持佩戴N95口罩可預(yù)防75%的呼吸系統(tǒng)感染，堅(jiān)持佩戴普通外科口罩的效用反而不及偶爾佩戴（呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率：6.7%vs.9.2%；流感樣疾病發(fā)病率：0.6%vs.1.3%）。這一結(jié)果完全顛覆了人們對(duì)普通外科口罩的的認(rèn)識(shí)。

　　JAMA上近期刊登了另一項(xiàng)頭對(duì)頭研究的結(jié)果：醫(yī)用外科口罩的保護(hù)作用與N95口罩相當(dāng)。該研究在加拿大入組478名急診科和兒科護(hù)士，隨機(jī)分組，在流感季節(jié)接觸發(fā)熱性呼吸系統(tǒng)疾病患者時(shí)佩戴醫(yī)用外科口罩或適合測(cè)試的N95口罩，結(jié)果顯示兩組護(hù)士患季節(jié)性流感的比例相似（23.6%vs.22.9%）。在預(yù)防H1N1流感方面，二者的保護(hù)作用也相當(dāng)（8.0%vs.11.9%）。

　　Srinivasan在相關(guān)述評(píng)中指出，上述兩項(xiàng)研究結(jié)果迥異可能與試驗(yàn)設(shè)計(jì)和兩國(guó)入組者暴露程度不同有關(guān)。他認(rèn)為，加拿大醫(yī)院可能院內(nèi)空氣中病毒濃度較低，戴普通外科面罩即足以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，而不適用于暴露頻度、烈度可能更高的中國(guó)醫(yī)務(wù)人員。

　　國(guó)外專家觀點(diǎn)：

　　同樣由于缺乏證據(jù)，醫(yī)用外科口罩在手術(shù)室中的傳統(tǒng)地位也受到了質(zhì)疑。MacIntyre指出，雖然傷口感染主要為細(xì)菌性而非病毒性，但20世紀(jì)80年代即有大型臨床試驗(yàn)顯示，佩戴醫(yī)用外科口罩在降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)方面完全無(wú)效。她認(rèn)為，外科醫(yī)生施術(shù)時(shí)不戴口罩而戴玻璃面罩能更有效防止血液或其他體液飛濺，且省卻了佩戴護(hù)目鏡，也不會(huì)因呼吸受限而感到不適和妨礙操作。

　　約翰霍普金斯大學(xué)Bartlett在相關(guān)評(píng)論中指出，不僅醫(yī)生難以改變佩戴口罩這一根深蒂固的習(xí)慣，患者恐怕也很難接受這一改變，尤其是在亞洲地區(qū)。2003年SARS之后，亞洲人普遍養(yǎng)成了戴口罩的習(xí)慣，當(dāng)H1N1流感疫情襲來(lái)時(shí)，亞洲人也遠(yuǎn)比其他地區(qū)人群更愿意戴口罩。

　　N95口罩雖然可以提供更多保護(hù)，但MacIntyre指出，佩戴N95口罩可能會(huì)使人感到呼吸困難，還可引起類似幽閉恐怖的感覺(jué)。對(duì)于部分呼吸系統(tǒng)疾病患者，佩戴相對(duì)舒適的醫(yī)醫(yī)學(xué)教| 育網(wǎng)搜集整理用外科口罩已難以耐受，更何況N95口罩。臨床實(shí)踐中，出于依從性、后勤供應(yīng)方面的考慮，絕大多數(shù)醫(yī)院選擇使用醫(yī)用外科口罩而非N95口罩。在不久前新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上，部分IOM委員會(huì)委員承認(rèn)，目前N95口罩供不應(yīng)求。他們建議優(yōu)先在最高危區(qū)域提供N95口罩，諸如呼吸監(jiān)護(hù)病房、救護(hù)車內(nèi)等封閉空間。

　　Srinivasan在JAMA上的述評(píng)中總結(jié)：對(duì)口罩的爭(zhēng)論不能成為在一般人群、患者和醫(yī)務(wù)人員中防控流感不力的借口。洗手、打噴嚏或流鼻涕時(shí)正確的遮擋和處理，以及患病時(shí)待在家里，仍是預(yù)防傳染性疾病傳播的關(guān)鍵措施。

　　國(guó)內(nèi)專家觀點(diǎn)：

　　否定口罩效用為時(shí)尚早

　　我國(guó)臨床醫(yī)生怎么看待上述研究結(jié)果？他們的自我防護(hù)意識(shí)如何？還存在哪些問(wèn)題以及如何改進(jìn)？帶著種種疑問(wèn)，本報(bào)記者對(duì)多家醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行了采訪，但他們均表示對(duì)口罩相關(guān)問(wèn)題并不清楚。隨后，記者又采訪了北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科主任周榮斌教授、北京協(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲教授，及上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室主任倪語(yǔ)星教授等專家。

　　周教授介紹，我國(guó)醫(yī)生常戴十多層棉紗制成的醫(yī)用口罩和一次性外科口罩。N95一般僅用于高?？剖遥ㄈ绨l(fā)熱檢疫門診）診療具有潛在傳染性的患者時(shí)。使用N95口罩的成本比較高，一般要求每8小時(shí)換一個(gè)，否則防護(hù)效果會(huì)大打折扣。倪教授介紹，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行護(hù)理、抽血等操作，及接觸病理標(biāo)本等危險(xiǎn)材料時(shí)，按規(guī)定應(yīng)佩戴口罩，一般戴醫(yī)用外科口罩。

　　至于如何看待上述研究結(jié)果，幾位專家的觀點(diǎn)略有差別。周教授認(rèn)為，由于研究涉及的人群、環(huán)境、暴露時(shí)間和程度、防護(hù)狀態(tài)等不同，上述研究得出迥異結(jié)果并不令人意外。王教授則表示，還需要進(jìn)一步了解上述研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)，才能判斷其結(jié)果是否具有說(shuō)服力。他指出，口罩醫(yī)學(xué)教|育 網(wǎng)搜集整理理論上應(yīng)能起到隔離和過(guò)濾作用，外科口罩、紗布口罩、活性炭口罩的效用不同，卻都是以物理過(guò)濾方式進(jìn)行防護(hù)，當(dāng)然這些都是推測(cè)。

　　周教授還指出，我國(guó)醫(yī)生比較重視權(quán)威觀點(diǎn)和醫(yī)院規(guī)章制度，在很大程度上是專家怎么說(shuō)就怎么做。他舉了一個(gè)例子：某醫(yī)院以前用8~10層棉紗口罩，最近要求統(tǒng)一戴一次性外科口罩，否則將受處罰。而這一規(guī)章改變的依據(jù)僅僅是院領(lǐng)導(dǎo)了解到某些專家認(rèn)為后者更有效，而并無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。周教授強(qiáng)調(diào)，要想弄清不同情況下用什么口罩有效，就應(yīng)該開展深入的多中心、雙盲研究，而不是盲目遵從醫(yī)院管理部門的規(guī)定。

　　各位專家對(duì)口罩效用的看法基本一致。雖然我國(guó)沒(méi)有這方面的循證研究，但周教授認(rèn)為口罩對(duì)細(xì)菌和病毒都有防護(hù)作用，只是有效程度不一。王教授指出，根據(jù)他多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，口罩是有用的，特別是N95口罩。SARS時(shí)曾有人對(duì)不同口罩進(jìn)行研究，確認(rèn)N95可以過(guò)濾掉95%的微粒。他認(rèn)為仍有必要戴口罩，即使口罩沒(méi)有隔離作用，對(duì)人體也無(wú)害。倪教授強(qiáng)調(diào)，盡管學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)用外科口罩的防護(hù)效果有質(zhì)疑，但暫時(shí)不會(huì)影響醫(yī)院對(duì)口罩的選擇。

　　醫(yī)生自我防護(hù)意識(shí)和措施亟待加強(qiáng)

　　談及我國(guó)醫(yī)生的防護(hù)意識(shí)，周教授指出，過(guò)去我國(guó)對(duì)傳染病的預(yù)防工作非常到位，但隨著傳染科從綜合醫(yī)院撤除，綜合醫(yī)院的防護(hù)意識(shí)逐漸淡薄。經(jīng)過(guò)2003年SARS的洗禮，我們吸取了慘痛的教訓(xùn)，加強(qiáng)了對(duì)戴口罩、手套和洗手等措施的重視。去年西安發(fā)生院內(nèi)感染事件后，則進(jìn)一步意識(shí)到了個(gè)人防護(hù)的必要性。他還指出，相當(dāng)多醫(yī)生在忙碌時(shí)容易忽視自身防護(hù)，而且醫(yī)生缺乏相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)臨床規(guī)范也亟待加強(qiáng)。王教授指出，在綜合醫(yī)院，到急診科等科室就診的患者多數(shù)未患傳染病，所以這些科室的醫(yī)生并未特別嚴(yán)格地佩戴口罩。然而戴口罩是有技巧、有規(guī)范的，如醫(yī)用外科口罩有夾子，戴得太嚴(yán)可能感覺(jué)太不透氣，所以部分醫(yī)生戴得很松，實(shí)際上跟不戴沒(méi)有區(qū)別。倪教授頗為無(wú)奈地表示，盡管開展了很多關(guān)于手衛(wèi)生的宣傳、教育和培訓(xùn)工作，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員未很好執(zhí)行防護(hù)措施，如不能堅(jiān)持戴口罩、洗手等。

　　針對(duì)這些防護(hù)意識(shí)淡薄的問(wèn)題，各位專家紛紛支招。周教授認(rèn)為應(yīng)從三方面著手改進(jìn)：一是制度，國(guó)家應(yīng)規(guī)定什么情況下應(yīng)有什么樣的防護(hù)；二是器材，在什么情況下使用什么防護(hù)器材，應(yīng)當(dāng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持；三是意識(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)引導(dǎo)，醫(yī)患都要加強(qiáng)自身防護(hù)意識(shí)。他還指出，告訴醫(yī)生應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間更換口罩，可能比規(guī)定戴哪種口罩更有意義。

　　王教授建議：一、規(guī)范化，在高危情況下，要嚴(yán)格按照要求和標(biāo)準(zhǔn)佩戴口罩，把口罩戴嚴(yán)；二、做高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，即使戴了口罩、穿了防護(hù)服，也要注意操作方式，如采樣時(shí)要屏住呼吸，采樣后與患者保持1米以上距離，先呼氣再正常吸氣，以降低被感染幾率；三、要給病人戴口罩，可能比僅有醫(yī)生戴口罩效果更好。他強(qiáng)調(diào)建立一套長(zhǎng)效防范機(jī)制尤其重要。各科醫(yī)生，尤其是急診科醫(yī)生要有辨別傳染病的能力，有自我防護(hù)意識(shí)，勤洗手……綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)這些方面的宣傳和教育。

　　倪教授指出，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的防護(hù)措施應(yīng)該是多方面的，除了戴口罩，還要特別強(qiáng)調(diào)洗手的重要性。