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    醫(yī)學(xué)考研:西醫(yī)綜合病理學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容串講及復(fù)習(xí)綱要

      part 1:第一部分

      part 2:重點(diǎn)串講第二部分

      (一)細(xì)胞與組織損傷

      1. 各種原因都可導(dǎo)致細(xì)胞損傷,其中缺氧是導(dǎo)致細(xì)胞損傷的一個(gè)重要基本環(huán)節(jié)。細(xì)胞損傷后其形態(tài)學(xué)改變可 分為變性(可逆)和死亡(不可逆,分壞死和凋亡兩類(lèi))兩大類(lèi)。

      2. 細(xì)胞與組織損傷的發(fā)生機(jī)制:細(xì)胞膜的破壞、活性氧類(lèi)物質(zhì)的損傷作用、細(xì)胞漿內(nèi)高游離鈣的損傷作用、缺氧的損傷作用、化學(xué)性損傷、遺傳變異

      3. 變性分為細(xì)胞水腫和細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)異常沉積,是一種可逆性損傷。細(xì)胞水腫主要見(jiàn)于代謝活躍、線粒體豐富的細(xì)胞(肝細(xì)胞、腎曲小管上皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞),細(xì)胞內(nèi)異常物質(zhì)沉積包括脂肪變性(肝脂肪變最多見(jiàn)、心肌和腎區(qū)管上皮細(xì)胞脂肪變性)、玻璃樣變(結(jié)締組織、血管壁、細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變性都可見(jiàn))、纖維素樣變性(實(shí)際上是一種組織壞死的表現(xiàn),常見(jiàn)于急性風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)椎茸儜B(tài)反應(yīng)性疾病和急進(jìn)性高血壓)、粘液樣變性(常見(jiàn)于間葉性腫瘤、急性風(fēng)濕病的血管壁、甲減時(shí)的粘液水腫)、淀粉樣變性(淀粉樣物質(zhì)不是淀粉而是蛋白質(zhì))、病理色素沉積(含鐵學(xué)黃素沉積于肺巨噬細(xì)胞咳出后稱(chēng)為心衰細(xì)胞、溶貧時(shí)肝脾細(xì)胞含鐵學(xué)黃素沉積、脂褐素沉積)。脂肪變性,也叫脂肪沉積,多見(jiàn)于代謝旺盛耗氧多的器官,如肝、腎、心,以肝最常見(jiàn)。①肝脂肪變性:肉眼觀肝均勻腫大,包膜緊張,切面淺黃色,觸之有油膩感。脂肪變性在肝小葉內(nèi)的分布可在小葉中央(肝淤血),可在小葉周邊區(qū)(磷中毒),也可波及全小葉(長(zhǎng)期嚴(yán)重肝淤血)。②心肌脂肪變性:可呈“虎斑心”,發(fā)生在嚴(yán)重貧血時(shí)。③腎脂肪變性:可見(jiàn)于腎炎、某些化學(xué)中毒(特別是汞),嚴(yán)重的腎脂肪變性則見(jiàn)于脂性腎病。玻璃樣變性主要見(jiàn)于結(jié)締組織和血管壁。①結(jié)締組織玻璃樣變:常見(jiàn)于病理情況引起的纖維瘢痕組織發(fā)生玻璃樣變。②血管壁玻璃樣變:高血壓時(shí),腎、腦、視網(wǎng)膜的細(xì)動(dòng)脈最易發(fā)生玻璃樣變。③細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變:見(jiàn)于腎小球腎炎伴明顯蛋白尿時(shí),由蛋白濾過(guò)形成。另外狂犬病、慢性炎癥病灶內(nèi)的漿細(xì)胞、慢性酒精中毒時(shí)的肝細(xì)胞,亦可見(jiàn)有細(xì)胞內(nèi)的玻璃樣病變。含鐵血黃素是來(lái)自紅細(xì)胞血紅蛋白的Fe3+與蛋白質(zhì)結(jié)合成電鏡下可見(jiàn)的鐵蛋白微粒,若干鐵蛋白微粒聚集稱(chēng)為光鏡下可見(jiàn)的棕黃色、較粗大的折光微粒,稱(chēng)為含鐵血黃素。脂褐素是蓄積于胞漿內(nèi)的黃褐色微細(xì)顆粒,電鏡下顯示為自噬熔酶體內(nèi)未被消化的細(xì)胞器碎片殘?bào)w,其中50%為脂質(zhì)。附睪管上皮細(xì)胞、睪丸間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胞漿內(nèi)正常時(shí)便含有脂褐素。其他類(lèi)型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及意義請(qǐng)看教材。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理

      4. 壞死時(shí)細(xì)胞核的變化是主要標(biāo)志(核濃縮、核碎裂、核溶解),常見(jiàn)局灶性胞漿壞死、凝固性壞死(包括干酪樣壞死,如結(jié)核菌引起的壞死;壞疽:干性壞疽,如血栓閉塞性脈管炎時(shí)四肢的壞死;濕性壞疽,如闌尾壞疽、腸壞疽;氣性壞疽,壞死繼發(fā)產(chǎn)氣莢膜桿菌感染,呈蜂窩狀,應(yīng)緊急處理)、液化性壞死、脂肪壞死、固縮性壞死。壞死的結(jié)局可以是溶解吸收、分離排出、機(jī)化、包裹鈣化等。

      5. 凋亡是活體內(nèi)單個(gè)細(xì)胞或小團(tuán)細(xì)胞的死亡,死亡細(xì)胞的質(zhì)膜(細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜)不破裂,不引發(fā)死亡細(xì)胞的自溶,也不引發(fā)急性炎癥反應(yīng),又名程序性死亡。發(fā)病機(jī)制與基因調(diào)節(jié)有關(guān),凋亡小體的形成是其形態(tài)學(xué)主要特征。凋亡小體多呈圓形或卵圓形,大小不等,呈強(qiáng)嗜酸性,又稱(chēng)嗜酸性小體,可見(jiàn)于病毒性肝炎。凋亡的意義在于⑴與胚胎發(fā)生、發(fā)展、個(gè)體形成、器官的細(xì)胞平衡穩(wěn)定等有密切關(guān)系⑵與人類(lèi)腫瘤、自身免疫性疾病、病毒性疾病等的發(fā)生有很密切的關(guān)系。

      (二)修復(fù)、代償與適應(yīng)

      1.細(xì)胞和組織的適應(yīng)性反應(yīng)包括肥大(細(xì)胞數(shù)量不變、細(xì)胞器成分增大或增多引起細(xì)胞體積增大為肥大,分代償性肥大和分泌性肥大)、增生(實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多,細(xì)胞器成分并不增大或增多,各種良性和惡性腫瘤都屬于增生)、萎縮(分生理性萎縮和病理性萎縮,一般是可恢復(fù)的)、化生(是指一種已分化成熟的組織向另一種有相似性質(zhì)的組織轉(zhuǎn)化,例如氣管和支氣管上皮細(xì)胞的磷狀上皮化生、慢性萎縮性胃炎的腸上皮化生、一些間葉組織可化生為透明軟骨或骨組織)。

      2.再生是由損傷部位周?chē)耐N細(xì)胞來(lái)修復(fù)的過(guò)程,不同組織再生能力不同。分為完全再生和不完全再生,纖維性再生屬不完全性再生,先由肉芽組織填充,然后轉(zhuǎn)化成膠原纖維為主的斑痕組織。肉芽組織包括毛細(xì)血管、纖維結(jié)締組織和各種炎性細(xì)胞,是創(chuàng)傷修復(fù)的起始過(guò)程。 人體細(xì)胞的分類(lèi):①不穩(wěn)定細(xì)胞:總在不斷地繁殖,以代替衰亡或破壞的細(xì)胞,再生能力相當(dāng)強(qiáng)。如表皮細(xì)胞,呼吸道、消化道粘膜被覆細(xì)胞;②穩(wěn)定細(xì)胞:生理情況下,該類(lèi)細(xì)胞增殖現(xiàn)象不明顯,細(xì)胞增殖周期中處于靜止期。包括各種腺體或腺樣器官;③永久性細(xì)胞:出生后都不能分裂增生,一旦遭受破壞則成為永久性缺失。包括神經(jīng)細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞。肉芽組織:①成分:毛細(xì)血管、纖維結(jié)締組織和各種炎性細(xì)胞組成。②肉芽組織的作用:A機(jī)化血凝塊、壞死組織和異物;B抗感染及保護(hù)創(chuàng)面;C修補(bǔ)傷口及其他組織缺損。③結(jié)局形態(tài)標(biāo)志:A間質(zhì)水分逐漸減少;B炎性細(xì)胞減少;C毛細(xì)血管減少;D成纖維細(xì)胞減少;E膠原纖維增多。

      (三)局部血液及體液循環(huán)障礙

      1.充血是指器官或局部組織血管內(nèi)血液含量增多,分為動(dòng)脈性充血和靜脈性充血。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理

      2.出血是指血液從血管或心臟外出。機(jī)械性損傷或病變侵蝕血管壁或心臟都會(huì)引起出血,影響取決于出血的量、速度、部位。 漏出性出血原因:①血管損害如缺氧、毒素、維生素C缺乏、靜脈壓升高;②血小板減少或血小板功能損害;③凝血因子缺乏。

      3. 在活體心臟和血管內(nèi),血液發(fā)生凝固或血液中的某些成分相互粘集,形成固體質(zhì)塊的過(guò)程。這個(gè)固體團(tuán)塊就稱(chēng)為血栓。心血管內(nèi)膜的損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增加都會(huì)導(dǎo)致血栓形成。血栓最終可以通過(guò)軟化、溶解和吸收;也可以機(jī)化和發(fā)生鈣化。血栓對(duì)機(jī)體最有危害的是:①阻塞血管,使組織器官萎縮或梗死。②血栓脫落形成栓塞。 血栓形成的條件:①心血管內(nèi)膜的損傷;②血流狀態(tài)的改變;③血液凝固性增加。

      4.DIC:血液的凝固性增變,在全身微循環(huán)內(nèi)形成大量由纖維素和血小板構(gòu)成的微血栓,廣泛地分布于全身許多器官和組織的毛細(xì)血管和小血管內(nèi),稱(chēng)為彌漫性血管內(nèi)凝血。其機(jī)制是凝血系統(tǒng)在微循環(huán)內(nèi)廣泛地被激活導(dǎo)致。結(jié)局:廣泛性微血栓形成,全身皮膚粘膜和器官的出血以及血栓形成所致的梗死性病變,嚴(yán)重時(shí)可致死。

      5.栓塞:循環(huán)血液中的異物隨血液的流動(dòng),阻塞血管管腔稱(chēng)為栓塞。阻塞的物質(zhì)稱(chēng)為栓子。栓子有多種,如血栓,脂肪,空氣和羊水,最常見(jiàn)的還是血栓。 血栓栓塞包括:①肺動(dòng)脈栓塞:主要來(lái)自于下肢深部靜脈,股靜脈;②大循環(huán)的動(dòng)脈栓塞:主要有左心室的血栓,和動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍表面形成的血栓,血栓脫落會(huì)引起腦、腎、脾等器官的栓塞,也可引起肢體壞疽;③脂肪栓塞:主要是骨折或脂肪組織嚴(yán)重挫傷引起。一般會(huì)引起全身器官的更塞,尤其是腦。氣體栓塞:快速進(jìn)入血循環(huán)的空氣100ml可引起心力衰竭。羊水栓塞:分娩過(guò)程中,由于羊水被擠入破裂的子宮靜脈內(nèi)造成的,羊水栓塞和栓子主要見(jiàn)于肺血管內(nèi),其次見(jiàn)于子宮和闊韌帶等靜脈內(nèi)。

      6.由于血管阻塞引起的組織壞死稱(chēng)為梗死。血栓,動(dòng)脈栓塞,血管受壓閉塞,動(dòng)脈痙攣等可引起血管阻塞。梗死有貧血性梗死和出血性梗死。梗死病變特點(diǎn):在脾、肺、腎等器官的梗死,范圍呈錐狀,切面呈扇形;心肌梗死形狀不規(guī)則或呈地圖狀,這些都和血供有關(guān)。 梗死病變的特點(diǎn):①貧血性梗死:好發(fā)于脾、腎、心肌,因?yàn)檫@些器官組織結(jié)構(gòu)致密,側(cè)支循環(huán)不充分。梗死早期,可有出血帶,隨后邊為褐黃色,最后形成質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的肉呀組織和瘢痕。梗死灶呈白色;②出血性梗死:發(fā)生在有嚴(yán)重淤血和組織疏松的器官。肺梗死多見(jiàn)于二尖瓣患者。出血性梗死也發(fā)生于腸,在腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝都可引起腸斷的出血性梗死。

      (四)炎癥

      1. 具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)稱(chēng)為炎癥。炎癥是損傷和抗損傷的統(tǒng)一過(guò)程。炎癥有局部紅腫熱痛和功能障礙,也有發(fā)熱和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等全身反應(yīng)。基本病理變化有變質(zhì)、滲出和增生。注意掌握急性炎癥和慢性炎癥的基本病理變化和過(guò)程。 慢性炎癥的病理性變化:炎癥灶內(nèi)主要是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),以單核巨噬細(xì)胞為主。這不同于急性炎癥:中性粒細(xì)胞是急性炎癥的標(biāo)志。慢性炎癥吸引單核細(xì)胞的重要原因是炎癥灶不斷產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化因子,如纖維蛋白多肽、陽(yáng)離子蛋白質(zhì)等。

      2. 炎性肉芽腫是一種特殊的增生性炎癥,以結(jié)合結(jié)節(jié)為典型代表。炎性息肉是在致炎因子的長(zhǎng)期刺激下,局部粘膜上皮和腺體及肉芽組織增生,形成突出于粘膜表面的肉芽樣腫塊,常見(jiàn)于鼻粘膜和宮頸。炎性假瘤是組織的炎性增生形成的一個(gè)境界清楚的腫瘤樣團(tuán)塊,最常發(fā)生于眼眶和肺。注意它與腫瘤的區(qū)別。 慢性肉芽腫炎癥局部形成主要是巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥。屬于慢性肉芽腫性炎癥的疾病有:結(jié)核病、麻風(fēng)病、梅毒、血吸蟲(chóng)病、組織胞漿菌病、肉樣瘤病和異物引起的炎癥。

      (五)腫瘤

      1. 機(jī)體在致瘤因素的作用下,細(xì)胞失去了對(duì)正常生長(zhǎng)的調(diào)控,導(dǎo)致異常增生而形成的新生物稱(chēng)為腫瘤。這種增生在原因(致瘤因子)被消除以后仍然繼續(xù)生長(zhǎng),增生過(guò)程并不需 要致瘤因子的持續(xù)存在。腫瘤的特點(diǎn):①異常生長(zhǎng),失去了自主性。②失去了分化成熟的能力。③具有異常形態(tài)、代謝和功能。

      2. 腫瘤生長(zhǎng)速度的三個(gè)相關(guān)因素是:腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間、生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)、瘤細(xì)胞的生成和丟失。腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移機(jī)制是:惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)變得越來(lái)越有侵襲性,包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周?chē)M織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等;腫瘤的異質(zhì)化;誘導(dǎo)血管生成;局部浸潤(rùn);血行播散。

      3. 腫瘤分良性和惡性?xún)纱箢?lèi):區(qū)別在于二者生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)方式、分化程度、核分裂相、繼發(fā)改變、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)上均不同。

      4. 上皮性惡性腫瘤稱(chēng)為癌(鱗癌、腺癌、基底細(xì)胞癌),間葉組織惡性腫瘤成為肉瘤(纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤),二者的區(qū)別在于組織來(lái)源不同、發(fā)病率前者高于后者,肉眼觀不同、組織學(xué)特點(diǎn)不同、轉(zhuǎn)移方式不同。

      5. 腫瘤的病因包括化學(xué)因素,如苯、亞硝酸鹽等主要通過(guò)損傷DNA分子致癌;輻射等物理作用,寄生蟲(chóng)、細(xì)菌、真菌、病毒感染等生物因子都可以通過(guò)激活細(xì)胞癌基因失活抑癌基因而致癌。

      6. 常見(jiàn)癌前病變有粘膜白斑、慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛、乳腺增生性纖維囊性變、結(jié)腸和直腸的息肉狀腺瘤、慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、皮膚慢性潰瘍、肝硬化等。非典型性增生是指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性,但還不足以診斷為癌。原位癌是指粘膜鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重要非典型性增生幾乎累及或累及上皮的全層,但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。

      7. 交界性腫瘤是介于良性和惡性之間的腫瘤,此類(lèi)腫瘤有惡變傾向,在一定的條件下可逐漸向惡性發(fā)展,臨床上需要隨訪。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理

      8.與遺傳性突變相關(guān)的腫瘤:腎母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、家族性結(jié)構(gòu)多發(fā)性息肉瘤。

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