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    臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)精華:胃癌

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      胃癌(carcinoma of stomach)是指發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤。其臨床早期70%以上毫無(wú)癥狀,中晚期出現(xiàn)上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀,是威脅我國(guó)人民生命健康最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一,病死率居惡性腫瘤的首位。本病的檢出率有逐年增多的趨勢(shì)。

      胃癌的發(fā)病年齡以40~60歲之間為最多見,一般男性多于女性,男女之比大約為3:1或2:1。

      胃癌的病因比較一致的看法有以下幾個(gè)方面:①飲食因素。長(zhǎng)期食用霉變糧食,霉制食品,咸菜,煙薰及腌制魚肉,過多攝入食鹽,可增加發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性。②幽門螺桿菌感染,其分泌的毒素可使胃黏膜病變。③遺傳因素。流行病學(xué)調(diào)查,胃癌發(fā)病具有家族聚集傾向。④癌前病變。即易惡變的全身性或局部疾病及狀態(tài),如慢性萎縮性胃炎,腺瘤型胃息肉,殘胃炎等等。

      一、臨床表現(xiàn)

      1.癥狀

     ?、派细固弁矗撼鯙殡[痛,后逐漸加重呈中至重度,多于飯后發(fā)生,無(wú)間歇期,服制酸劑不能緩解。

     ?、剖秤徽瘢何赴┗颊叱S惺秤徽?,尤其既往食欲良好者,近期內(nèi)出現(xiàn)食量銳減,進(jìn)行性消瘦,精神萎糜、疲乏無(wú)力,均應(yīng)疑及本病。

      ⑶消化道出血:多為小量嘔血或黑便,少數(shù)以急性上消化道大出血為首癥。

     ?、冗M(jìn)行性貧血:少數(shù)患者以貧血為首癥就診,多為癌腫所致的慢性進(jìn)行性失血。

     ?、善渌蚰[瘤的部位、大小、轉(zhuǎn)移與否而出現(xiàn)不同的癥狀,如賁門部癌可較早出現(xiàn)吞咽困難;幽門部癌可引起幽門梗阻;肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難;肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肝痛,黃疸;骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛等。

      2.體征:晚期可有發(fā)熱、衰竭、惡液質(zhì)等。上腹部可觸到質(zhì)硬的腫塊,常有壓痛,幽門部腫塊可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波、震水音。肝臟可因癌轉(zhuǎn)移而腫大,質(zhì)硬、表面不平。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至卵巢時(shí),下腹部可觸及質(zhì)硬的包塊,常伴有血性腹水。

      3.并發(fā)癥:胃癌可發(fā)生出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。

      4.伴癌綜合癥:包括反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎、黑棘皮?。ㄆつw皺褶處有色素沉著)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性貧血等,這些有時(shí)可在胃癌被察覺之前出現(xiàn)。

      二、醫(yī)技檢查

      1.血液檢查:常有不同程度的貧血,血沉增塊。

      2.糞便潛血檢查:多持續(xù)陽(yáng)性。

      3.胃液檢查:胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸缺乏。乳酸濃度多增高。

      4.X線鋇餐檢查:為重要的診斷方法之一。早期胃癌X線征較難發(fā)現(xiàn),中晚期胃癌鋇餐陽(yáng)性率可達(dá)90%。

      5.纖維胃鏡檢查:是早期診斷的有效方法,活檢結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查可提高胃癌的診斷率。

      6.血清學(xué)檢測(cè):血清學(xué)檢測(cè)診斷胃癌是當(dāng)前研究的重點(diǎn)問題之一。

      三、診斷依據(jù)

      1.早期可無(wú)癥狀和體征;或出現(xiàn)消化不良癥狀;或原有胃潰瘍癥狀加劇,腹痛失去節(jié)律性,多為持續(xù)性,按潰瘍病治療癥狀不緩解。

      2.中晚期體重下降,進(jìn)行性貧血、低熱、上腹可觸及包塊并有壓痛,可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水及惡液質(zhì)。

      3.可有吞咽困難或幽門梗阻表現(xiàn)。

      4.X線鋇餐檢查:①鋇劑充盈缺損;②幽門部狹窄;③受累部胃壁僵硬、蠕動(dòng)消失;④胃形縮小或胃腔縮窄;⑤胃大彎或小彎有直徑2.5cm以上龕影,底部在胃輪廓以內(nèi)。

      5.胃脫落細(xì)胞可見癌細(xì)胞。

      6.胃鏡可見黏膜隆起、腫塊、潰瘍等病灶,活檢、印片或刷片可確診。

      四、容易誤診的疾病

      1.胃潰瘍:胃癌癥狀與一般胃部疾病極為相似,但臨床最常易與胃良性潰瘍混淆。胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病,其典型表現(xiàn)為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時(shí)的慢性中上腹疼痛,嚴(yán)重時(shí)可有黑便與嘔血。胃潰瘍由于病情延綿,病情復(fù)雜,又與精神情緒有關(guān),病情加重或治療不及時(shí),還會(huì)導(dǎo)致出血、穿孔、幽門梗阻和癌變等惡劣后果,嚴(yán)重危害人民健康,所以應(yīng)予以高度的重視。

      2.胃炎:可分為急性和慢性兩類。急性胃炎常見的為單純性和糜爛性兩種。前者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食和惡心、嘔吐;后者以上消化道出血為主要表現(xiàn),有嘔血和黑糞。慢性胃炎通常又可分為淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎和膽汁返流性胃炎。慢性胃炎病程遷延,大多無(wú)明顯癥狀和體征,一般僅見飯后飽脹、泛酸、噯氣、無(wú)規(guī)律性腹痛等消化不良癥狀。確診主要依賴胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查。

      3.良性腫瘤:胃良性腫瘤約占胃腫瘤的3%。癥狀多樣,有胃區(qū)不適、疼痛等類似胃炎或潰瘍病癥狀,有時(shí)為慢性小量出血,間或?yàn)榇蟪鲅?;腫瘤不大時(shí)一般無(wú)陽(yáng)性體征;鋇餐檢查時(shí)胃內(nèi)可見形狀規(guī)則、邊緣整齊的半圓形充盈缺損陰影,但周圍黏膜和胃蠕動(dòng)正常;胃鏡檢查及活檢可確診。由于胃良性腫瘤臨床有時(shí)難于完全排除惡性可能,故亦應(yīng)積極手術(shù)治療。可根據(jù)腫瘤具體情況選擇胃部分切除或全胃切除術(shù)等。

      五、治療原則

      1.胃癌的首選治療是手術(shù)切除。根治性切除有可能治愈胃癌,因此宜盡早施行。因局部或全身原因,如病期較晚或心、肺、腎等主要臟器有嚴(yán)重合并癥而不能做根治性切除時(shí),也應(yīng)根據(jù)患者具體情況,爭(zhēng)取做原發(fā)灶的姑息性切除,以利開展綜合治療。對(duì)胃癌伴有幽門梗阻或賁門梗阻,不能行切除術(shù)時(shí),可做胃空腸吻合術(shù)、胃或空腸食管吻合術(shù),以緩解梗阻。根據(jù)病期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇術(shù)式,可行術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后放療。

      除無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌外,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、進(jìn)展期胃癌以及殘胃癌,不論選擇何種術(shù)式,術(shù)后均應(yīng)做輔助化療,減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。

     ?、旁缙谖赴悍矡o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌,不論是局限于黏膜內(nèi)或已侵及黏膜下,根治術(shù)后,可結(jié)合中醫(yī)藥治療即可。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則應(yīng)同時(shí)予以輔助化療。

      ⑵進(jìn)展期胃癌:爭(zhēng)取做根治性切除術(shù)。對(duì)臨床估計(jì)為Ⅱ、Ⅲ期的胃癌。尤其腫瘤較大,細(xì)胞分化較差,可能有漿膜浸潤(rùn)者,可行術(shù)前放療,以提高手術(shù)切除率和術(shù)后療效。所有進(jìn)展期胃癌,不論是否做根治性或姑息性切除,也不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后均應(yīng)做輔助化療(單藥或聯(lián)合化療)。有條件的醫(yī)療單位,對(duì)已做根治性切除的I、Ⅱ期胃癌,尤其已有第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌或僅做相對(duì)治愈性切除的患者爭(zhēng)取做術(shù)中放療。

      做姑息性切除的患者,如腹腔內(nèi)遺留的癌灶較局限時(shí),可在手術(shù)時(shí)用銀夾作標(biāo)記,術(shù)后做局部放療。

      2.對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌、殘胃癌、術(shù)后復(fù)發(fā)未能做再次切除以及改道、探查術(shù)后的晚期患者,要積極開展以中西藥物為主的綜合治療,包括化療、免疫、中藥、對(duì)癥及支持治療,以改善患者癥狀,提高生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

      六、預(yù)后

      胃癌是威脅我國(guó)人民生命健康的最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。在影響胃癌預(yù)后的諸多因素中,病灶的浸潤(rùn)深度和淋巴轉(zhuǎn)移是最重要的因素,其次是治療方法,包括手術(shù)類型、淋巴結(jié)清掃范圍、綜合治療措施的應(yīng)用等。其他如腫瘤的病理類型及生物學(xué)特征,患者的年齡和性別等,對(duì)預(yù)后亦有一定的影響。大多數(shù)報(bào)道,胃癌的5年生存率為20%~30%。而早期胃癌的5年生存率、10年生存率則分別可以達(dá)到95%和90%。

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    【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病考點(diǎn)2
    【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病六大考點(diǎn)

    直播時(shí)間:2月4日 19:30-20:30

    直播主題:臨床腎小球疾病六大考點(diǎn)2

    直播老師:章一芹

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