一、適應(yīng)證和標(biāo)本采集

　　1．適應(yīng)證

　?、?有腦脊膜刺激癥狀時(shí)可檢查腦脊液協(xié)助診斷。

　?、?疑有顱內(nèi)出血時(shí)。

　?、?有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者。

　?、?疑有腦膜白血病患者。

　?、?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療、手術(shù)前腰麻、造影等。

　　要嚴(yán)格掌握禁忌證、凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

　　2．標(biāo)本采集

　　腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時(shí)可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。穿刺后應(yīng)由醫(yī)師用壓力測(cè)定，正常人腦脊液壓力臥位為0.78～1.76 kpa (80～180 mmH2O)，兒童為0.4～1.0 kpa (40～100 mmH2O)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時(shí)，腦脊液壓力均醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)收集 整理可升高。待壓力測(cè)定后將腦脊液分別收集于3個(gè)無(wú)菌試管中，第一管作細(xì)菌培養(yǎng)，第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1～2毫升。腦脊液標(biāo)本必須立即送驗(yàn)及時(shí)檢查，放置過(guò)外將影響檢驗(yàn)結(jié)果，是細(xì)胞破壞、變性、或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低、分類不準(zhǔn)確等。存放中的腦脊液葡萄糖會(huì)分解，使之含量降低；細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等。

　　二、檢查內(nèi)容

　　1．一般性狀檢查

　?。?）顏色：正常腦脊液是無(wú)色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。

　?、?紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細(xì)胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔或胺富強(qiáng)出血引起。前者在留取三管標(biāo)本時(shí)，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果也依次沽少，經(jīng)離心后上清液呈無(wú)色透明。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血時(shí)，三管呈無(wú)孔不入紅色，離心后舊清液顯淡紅色或黃色。紅細(xì)胞在某些腦脊液中5 分鐘后，即可出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，因此紅細(xì)胞皺縮現(xiàn)象不能用以鑒別陳早性或新鮮出血。

　?、?黃色：可因出血、梗阻、郁滯、黃疸等引起。陳早性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，由于紅細(xì)胞缺乏蛋白質(zhì)和脂類對(duì)膜穩(wěn)定性的保護(hù)，很易破壞、溶解、出血4～8 小時(shí)即可出現(xiàn)黃色。停止出血后，這種黃色仍可持續(xù)3 周左右。椎管梗阻如髓外腫瘤，格林-巴利綜合征，當(dāng)腦脊液醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)收集 整理蛋白質(zhì)量超過(guò)1.5 g/L 時(shí)，顏色變黃，其黃色程度與蛋白質(zhì)含量呈正比?；撔?a href="http://thedailypurge.net/jibing/naomoyan/" target="_blank" title="腦膜炎" class="hotLink">腦膜炎、重癥結(jié)核性腦膜炎時(shí)，因腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。重癥如黃疸如核黃疸、新生兒溶血病時(shí)脊液也呈黃染。

　?、?白色或灰白色：多因白細(xì)胞增加所致常見(jiàn)于化膿性腦膜炎。

　?、?褐色或黑色：常見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。

　?。?）透明度：正常腦脊液應(yīng)清晰透明。病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液也可呈透明外觀。腦脊液中白細(xì)胞如超進(jìn)300×10⁶ / L時(shí)可變?yōu)榛鞚?；蛋白質(zhì)含量增加或含有大量細(xì)菌、真菌等也可使其混濁；結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混；而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

　　（3）凝塊或薄膜：收集腦脊液于試管內(nèi)，靜置12～24小時(shí)，正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。若腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)包括纖維蛋白質(zhì)多于10g/L 即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物，結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置12～24 小時(shí)后，可見(jiàn)表面有纖維的網(wǎng)膜形成，取此膜涂片檢查結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率較高。蛛網(wǎng)膜下隙梗時(shí)，由于阻塞，遠(yuǎn)端的腦脊液蛋白質(zhì)含量常高達(dá)15 g/L 此時(shí)腦脊液呈黃色膠凍狀。

　　2．化學(xué)檢查

　?。?）酸堿度

　　正常腦脊液pH 為7.13～7.34，比動(dòng)脈血的pH低。目前認(rèn)為二氧化碳易通過(guò)血腦屏障，使腦脊液PCO₂ 比動(dòng)脈血高0.5～1.5 kpa (4～11 mmHg) ，而HCO-不易通過(guò)血腦屏障，腦脊液中濃度一般比動(dòng)脈血低。腦脊液pH 比較恒定，即使全身酸堿失衡時(shí)對(duì)它的影響也甚小，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時(shí)腦脊液pH 降低，比膿性腦膜炎的腦脊液的pH降低更明顯。如同時(shí)測(cè)定腦脊液的乳酸含量則更有價(jià)值。

　?。?）蛋白質(zhì)

　　腦脊液蛋白質(zhì)的正常參考值范圍因年齡和標(biāo)本來(lái)源不同而有差異，成人腰池的蛋白質(zhì)為200～400mg/L，腦池蛋白質(zhì)為100～250 mg/L ，腦室內(nèi)的蛋白質(zhì)為50～150 mg/L 。新生兒由于血腦屏障尚不完善。因此腦脊液蛋白質(zhì)含量相對(duì)高些，6 個(gè)月后小兒腦脊液中的蛋白質(zhì)相當(dāng)于成人水平。

　　腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，提示患者血腦屏障受破壞，常見(jiàn)于腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、神經(jīng)根病變和引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病等，當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)在10 g/L 以上時(shí)，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為Froin 綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。

　　含血的腦脊液可使蛋白質(zhì)含量增加，為鑒別原來(lái)有無(wú)蛋白質(zhì)增加，可用每微升1 萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞相當(dāng)增加蛋白質(zhì)80 mg/L 來(lái)推算，最后用含血的腦脊液中實(shí)測(cè)的蛋白質(zhì)量減去出血時(shí)從血中帶入的蛋白質(zhì)量（由含紅細(xì)胞數(shù)推算成的蛋白質(zhì)量），即為原來(lái)腦脊液的蛋白質(zhì)含量。

　　（3）葡萄糖

　　正常參考值：2.5～4.4 mmol/L

　　臨床意義：腦脊液中葡萄糖和血糖有密切關(guān)系，腦脊液葡萄糖約為血糖的60%，也可以在 30%～90%范疇內(nèi)變化，這是由于血漿葡萄糖達(dá)到平衡需1～2 小時(shí)。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后腦脊液中葡萄糖也可以升高。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細(xì)菌或真菌感染時(shí)，這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤以化膿性腦膜炎早期降低最為時(shí)顯，甚至測(cè)定不出來(lái)。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預(yù)后越差。病毒性腦炎時(shí)腦脊液中葡萄糖多為正常。

　　（4）氯化物

　　正常參考值：120～130 mmol/L

　　臨床意義：

　　正常腦脊液氯化物比血漿高，這是因?yàn)槟X脊液要維持Donnan 平衡所致。腦脊液中氯化物也隨血漿氯化物的改變而變化。當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)增多時(shí)，為維持腦脊認(rèn)滲透壓平衡，氯化物多減少，如化膿性腦膜炎，尤其以結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯的，在低氯血癥時(shí)嘔吐、脫水等腦脊液氯化物也會(huì)減少。而病毒性腦炎時(shí)無(wú)顯著變化，腦脊液中氯化物含量低于85 mmol/L 時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止。腦脊液氯化物增加也可見(jiàn)于尿毒癥患者。

　　3．顯微鏡檢查

　?。?）細(xì)胞計(jì)數(shù)：包括細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

　　正常參考值：成人腦脊液內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，其參考范圍：腰池中為（0～10）×10⁶/L；腦室內(nèi)為（0～5）×10⁶/L，兒童為（0～15）×10⁶/L，新生兒為（0～30）×10⁶/L。如白細(xì)胞達(dá)（10～50）×10⁶/L為輕度增加，（50～100）×10⁶/L為中度增加，200×10⁶/L以上顯著增加。

　?。?）白細(xì)胞分類

　　正常參考值：正常腦脊液中白細(xì)胞主要為單個(gè)核細(xì)胞。多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。偶可見(jiàn)到軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜細(xì)胞等。

　　4．顯微鏡檢查的臨床意義

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：此時(shí)腦脊液細(xì)胞病理學(xué)變化分三個(gè)不同時(shí)期：

　?、?急性炎性滲出期，呈粒細(xì)胞反應(yīng)；

　　② 亞急性增殖期，呈激活淋巴細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞反應(yīng)；

　?、?修復(fù)期呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。

　　化膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)；此期腦脊液細(xì)胞數(shù)每微升可高達(dá)數(shù)千，以中性粒細(xì)胞為產(chǎn)，當(dāng)用抗生素治療后，腦脊液細(xì)胞數(shù)迅速下降。病毒性腦炎亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主，在單純皰疹病毒性腦炎的腦醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)收集 整理脊液淋巴樣細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)包涵體，結(jié)核性腦膜炎時(shí)其腦脊液細(xì)胞數(shù)可增加，但超過(guò)500×10⁶/L者較為罕見(jiàn)，在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，但很快下降，由于患者多在發(fā)病數(shù)天后才來(lái)診治，因此首次腰穿時(shí)，腦脊液中中性粒細(xì)胞已趨下降而淋巴細(xì)胞為多。粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在是結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)。新型隱球菌性腦膜炎可在腦脊液中直接發(fā)現(xiàn)隱球菌，必要時(shí)用印度墨汁染色予以確診。

　　（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：腦脊液細(xì)胞數(shù)可正?；蛏愿撸粤馨图?xì)胞為主。腦脊液中能否找到腫瘤細(xì)胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺部位和采集標(biāo)本的多少。同時(shí)也與檢查者技術(shù)水平有關(guān)，采用細(xì)胞玻片離心沉淀儀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細(xì)胞是白血病腦膜轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

　　（3）腦血管病：腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別腦出血或腰穿損傷性出血。前者在早期病后數(shù)小時(shí)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和明顯中性粒細(xì)胞增多，2～3天內(nèi)達(dá)高峰，在腦脊液中可發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞，出血后數(shù)小時(shí)至第3天可出現(xiàn)含有紅細(xì)胞的吞噬細(xì)胞，5天后可見(jiàn)含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。如為穿刺損傷性出血?jiǎng)t不會(huì)有上述反應(yīng)。

　　（4）腦寄生蟲(chóng)?。翰粌H腦脊液細(xì)胞數(shù)升高，并可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，約占白細(xì)胞的60%或更高。漿細(xì)胞增多為另一特點(diǎn)。如將腦脊液離心沉淀物全傾倒在玻片上，在顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵、阿米巴原蟲(chóng)、弓形體、旋毛蟲(chóng)的幼蟲(chóng)等，甚至還可找至細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的頭節(jié)或頭鉤。

　?。?）紅斑狼瘡：有時(shí)可在腦脊液中找到紅斑狼瘡細(xì)胞。