適應(yīng)證
1.8~12小時以內(nèi)的周圍神經(jīng)切割傷,污染較輕,清創(chuàng)后估計傷口感染的可能性很小者,可行神經(jīng)外膜縫合術(shù)或束膜縫合術(shù)。
2.陳舊性完全或部分周圍神經(jīng)斷裂傷,切除損傷部分和神經(jīng)瘤后,神經(jīng)缺損<2.0cm;或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)(<20°)和斷端游離后,兩斷端即可無張力對合者,適合行外膜縫合或束膜縫合術(shù)。
3.周圍神經(jīng)損傷或病變切除后,神經(jīng)缺損>2.0cm;或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)和斷端游離后,兩斷端仍不能對合者,適合行束間神經(jīng)束移植術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.同周圍神經(jīng)探查術(shù)的準(zhǔn)備。
2.手術(shù)設(shè)計擬行束間神經(jīng)束移植術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備供區(qū)的皮膚??梢杂米饕浦驳钠ど窠?jīng)有腓腸神經(jīng)(可供移植長度為25~40cm)、橈神經(jīng)淺支(可供20~25cm)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(可供20~28cm)。隱神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng),股后側(cè)皮神經(jīng)、肋間神經(jīng)等。其中最常用的移植神經(jīng)是腓腸神經(jīng),因其易于顯露,分支少,切取后遺留的麻木區(qū)小,而且不在持重區(qū),其次為橈淺神經(jīng)。
麻醉
周圍神經(jīng)顯微縫合術(shù)的特點是手術(shù)持續(xù)時間長,手術(shù)區(qū)域多,除損傷的神經(jīng)須手術(shù)顯露,有時還須另作切口,切取移植的神經(jīng)。因此,不但要對神經(jīng)損傷的肢體進行麻醉,還得對供區(qū)進行麻醉。由于手術(shù)時間長,一般多選用連續(xù)麻醉。
手術(shù)步驟
1.顯露與游離同神經(jīng)外膜縫合術(shù)。
2.切除神經(jīng)瘤切除神經(jīng)瘤的方法與神經(jīng)外膜縫合相同。切除神經(jīng)瘤后,將兩斷端的外膜環(huán)狀切除5~10mm,使神經(jīng)束裸露。另一種方法是將接近神經(jīng)瘤的正常外膜縱行切開并環(huán)狀切除約5~10mm,再將正常的神經(jīng)束分成4~6個束或束組,然后沿神經(jīng)束或束組向斷端分離,直到接近瘢痕組織或神經(jīng)瘤時切斷,露出正常神經(jīng)束的斷面,并使這些斷面處在不同的平面上。
3.對合神經(jīng)束理論上應(yīng)將兩斷端的運動神經(jīng)束和感覺神經(jīng)束正確辨認(rèn),對應(yīng)縫合,則效果良好。區(qū)分運動神經(jīng)束與感覺神經(jīng)束的方法雖然很多,但簡單實用的方法很少,臨床上采用的方法有:
?、艆⒖糞underland不同神經(jīng)斷面的神經(jīng)束分布圖,將兩斷端的運動束和感覺束分別對合。
?、朴蒙黼姶碳みh端各神經(jīng)束或束組,凡引起遠側(cè)肌肉收縮的,為運動神經(jīng)束,沒有反應(yīng)的,為感覺神經(jīng)束。同樣刺激近端各種神經(jīng)束或束組,凡引起病人疼痛的,為感覺神經(jīng)束;反之,則為運動束。
?、窍葘蟽蓴喽说臓I養(yǎng)血管及神經(jīng)系膜,然后再根據(jù)神經(jīng)束或束組的大小,形態(tài)及位置,分別對合。
檢查完畢后,將兩端的感覺束和運動束分別對合在一起,準(zhǔn)備縫合。
4.止血松開止血帶,徹底止血,特別注意神經(jīng)斷端的止血。
5.縫合
對合神經(jīng)表面的營養(yǎng)血管后在距斷端約20mm外膜的0°及180°處,用7/0無損傷針線各縫合1針,拉攏打結(jié)[圖1⑶],拉攏程度以神經(jīng)束斷面剛剛接觸為度。此時如有神經(jīng)束斷端對合不良,可再將修整對合。外膜縫合2針的目的,一是減少神經(jīng)斷端的張力,二是防止斷端扭轉(zhuǎn),使神經(jīng)束能準(zhǔn)確對合。用9-0或11-0無損傷針線,縫合較粗的神經(jīng)束或束組,縫針只穿過束膜,切勿太深,以免穿入神經(jīng)纖維。束組縫合時只縫合神經(jīng)束周圍的結(jié)締組織。每根神經(jīng)束縫1~3針,束組可再加縫1~2針。縫線不可過密,打結(jié)不可太緊,以免神經(jīng)束卷曲。一般先縫合斷端中央的神經(jīng)束,再縫合接近外膜的神經(jīng)束。當(dāng)大部分神經(jīng)束縫好后,可用鑷尖將一些細(xì)小的神經(jīng)束對合,稍等片刻,組織液凝固后,可使其粘合,而不需縫合。調(diào)轉(zhuǎn)外膜牽引線,將神經(jīng)斷端翻轉(zhuǎn)180°,縫合后側(cè)的神經(jīng)束。檢查神經(jīng)束對合滿意后,可以拆除外膜牽引線,假如神經(jīng)斷端有張力,也可保留牽引線。