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開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時或不當，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復，嚴重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。

一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應，有水腫、滲出、血管痙攣、細胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復正常，如發(fā)生感染，則使反應加重。由火器傷所致的傷道由內而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。

開放性損傷的處理，目的在于改善修復條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。

一、清潔傷口

此指未被細胞沾染的傷口，包括無菌手術切口，一般經(jīng)對合縫合，可達一期愈合。

二、污染傷口

此為沾染細菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術。

（一）清創(chuàng)術的目的：在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉變?yōu)榍鍧崅冢A防感染，爭取傷口達一期愈合。

（二）清創(chuàng)術的時機：一般應爭取在傷后6～8小時以內進行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時間可延至8～12小時。

（三）術前準備包括

①對傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情作出準確估計，訂出初步處理方案。

②對有休克或重要臟器傷的傷員，應優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術。

③早期使用有效廣譜抗菌素，對未作破傷風預防注射者，給肌肉注射破傷風抗毒素1500～3000國際單位。

④對傷情嚴重復雜的清創(chuàng)術，要配備足夠的全血，準備術中使用。

⑤選用適當?shù)穆樽怼?/p>

⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進行，使手術野清晰便于辨認解剖關系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復組織時即可停用止血帶。

（四）清創(chuàng)術的步驟與方法

1.皮膚清洗和傷口沖洗：先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術巾，術者換手套準備進行傷口擴大和清創(chuàng)。

2.傷口擴大和清創(chuàng)：對較深的傷口需擴大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關節(jié)部位的切口應作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內，分片分層切除，有次序進行，以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側切開進行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地損傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復沖洗傷道，最后再徹底沖洗一次。

3.各種組織處理原則

（1）皮膚：可切除皮緣2～3mm，對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。

（2）皮下組織和筋膜：凡失活的均應切除，筋膜切開要夠大，必要時可用“+”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。

（3）肌肉：要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時不出血的肌肉組織均應切除。

（4）骨骼：對完全游離的小骨片應去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復位，并可應用簡單的效的內固定。但對火器傷骨折不宜作內固定，術后采用牽引或石膏固定。

（5）肌腱：在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時內獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術，否則留待作二期縫合。火器傷一律不作肌腱初期縫合術。

（6）神經(jīng)：處理原則與肌腱相同。

（7）血管：對四肢主要動脈傷，清創(chuàng)后應將主要血管修復，以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結扎止血。

4.傷口縫合：在平時，對傷后在6～8小時內得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應置引流48小時。在戰(zhàn)時，對火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。

（1）傷口延長擴大及皮膚邊緣切除范圍

（2）切開并切除深筋膜的不整齊邊緣

（3）切除壞死的肌肉

（4）摘除傷道異物及游離的小碎骨片

（5）傷口不縫合，用鹽水紗布松填創(chuàng)口