感染性心內(nèi)膜炎是內(nèi)科主治醫(yī)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)資料，便于各位同學(xué)復(fù)習(xí)備考，順利通過(guò)考試！

感染性心內(nèi)膜炎為微生物感染心內(nèi)膜面，伴贅生物形成，贅生物為大小不等，形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。

（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎

1.病因

鏈球菌和葡萄球菌為主。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起醫(yī)學(xué)、教育網(wǎng)搜集整理。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)，其次為D族鏈球菌。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

①幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，

②可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔?，一般6周的患者，急性者少見(jiàn)。

④貧血較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。

3.診斷

①凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。②陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。

③亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周?chē)w征提示本病存在，超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。

鑒別：亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。

4.治療

（1）抗微生物藥物治療最為重要的治療。用藥原則為：早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療；充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅深藏于贅生物內(nèi)的致病菌；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素；已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物了解致病菌對(duì)藥物敏感程度作為選擇抗生素的基礎(chǔ)。

①經(jīng)驗(yàn)治療在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林加氨芐西林；亞急性者按常見(jiàn)致病菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素。

②已知致病微生物的治療

a.對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類(lèi)。首選青霉素；或用頭孢曲松鈉。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用萬(wàn)古霉素。所有病例均至少用藥4周。

b.對(duì)青霉素的敏感性不確定者，青霉素用藥量應(yīng)加大同時(shí)加慶大霉素，后者一般用藥不超過(guò)兩周。

c.對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌，青霉素的用量需高達(dá)1800萬(wàn)3000萬(wàn)U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林，加用慶大霉素。治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳或患者不能耐受者也可改用萬(wàn)古霉素。

d.金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。（A）萘夫西林或苯唑西林。（B）如用青霉素后延遲出現(xiàn)皮疹，用頭孢噻吩。（C）如對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏或耐甲氧西林菌株致病者，用萬(wàn)古霉素。

e.其他細(xì)菌用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類(lèi)。

f.真菌感染靜脈滴注兩性霉素B足夠療程后口服氟胞嘧啶。

（2）外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物（≥10mm）。⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。⑥手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施，

（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（Prothetic valve endocarditis）

早期者，致病菌約1/2為葡萄球菌；表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌；其次為革蘭陰性桿菌和真菌，晚期者以鏈球菌最常見(jiàn)，其中以草綠色鏈球菌為主。其次為革蘭陰性桿菌和真菌。最常累及主動(dòng)脈瓣。早期者常為急性暴發(fā)性病程，晚期以亞急性表現(xiàn)常見(jiàn)。術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)新雜音脾大或周?chē)ㄈ?，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果至少2次，可診斷本病。

應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長(zhǎng)為6～8周。任一用藥方案均應(yīng)于開(kāi)始2周加慶大霉素。對(duì)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素加利福平開(kāi)始2周加慶大霉素。有瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。明確適應(yīng)證為：①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥；④急性瓣膜阻塞；⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定；⑥新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。

（三）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis in intravenous drug abusers）

主要致病菌為金黃色葡萄球菌最常來(lái)源于皮膚，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其次為主動(dòng)脈瓣和二尖瓣。急性發(fā)病者多見(jiàn)，常伴有轉(zhuǎn)移性感染灶。亞急性表現(xiàn)多見(jiàn)于有感染性心內(nèi)膜炎史者。