【傳染病學】

患者男性，20歲。暑假到海邊旅游，返校后當日，突起腹瀉，20余次，繼之嘔吐，無明顯腹痛。查體：體溫36.5℃，血壓70／50mmHg。大便鏡檢：水樣便，未發(fā)現紅白細胞。首先應想到的診斷是（）

A.細菌性痢疾

B.細菌性食物中毒

C.霍亂

D.胃腸型感冒

E.中暑

學員提問：為什么考慮是霍亂？而如何排除其他的選項了

答案及解析：本題答案為C。

疑似霍亂診斷標準

1.凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現嚴重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸?。┑氖装l(fā)病例，在病原學檢查尚未肯定前。

2.霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護理者等）并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。具有上述項目之一者診斷為疑似霍亂。

根據夏秋季節(jié)霍亂流行期間的疫區(qū)內，凡有腹瀉，伴有嘔吐，從糞便或吐瀉物檢出01群或0139群霍亂弧菌或血清檢查對01群或0139群霍亂弧菌的抗體有明顯升高者予以診斷。病人的臨床癥狀可由輕度到重度不等。主要的依據仍是在糞便中檢出霍亂弧菌。

（1）輕型，僅有短期腹瀉，無典型米泔水樣便，無明顯脫水表現，血壓脈搏正常，尿量略少。

（2）中型，【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】有典型癥狀體及典型大便，脫水明顯，脈搏細速，血壓下降，尿量甚少，一日500ml以下。

（3）重型：患者極度軟弱或神志不清，嚴重脫水及休克，脈搏細速或者不能觸及，血壓下降或測不出，尿極少或無尿，可發(fā)生典型癥狀后數小時死亡。

（4）暴發(fā)型：稱干性霍亂，起病急驟，不等典型的瀉吐癥狀出現，即因循環(huán)衰竭而死亡。

急性菌?、偌毙园l(fā)作之腹瀉（除外其他原因之腹瀉），伴發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或黏液便，左下腹壓痛；②糞便鏡檢白細胞（或膿細胞）每高倍視野15個以上，可看到少量紅細胞；③糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

細菌性食物中毒會有相應的食物食入史。

胃腸型感冒會出現相應的上呼吸道感染癥狀，而中暑也會出現體溫>38℃，面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現。故本題答案為C。

【中西醫(yī)結合婦科學】

某患者48歲，月經周期正常，月經量多5年。體檢：血壓120／75mmHg，心率98次／分，貧血貌，子宮如孕2個半月大小之子宮，表面不平，宮體左側可捫及直徑約5cm大小包塊，質硬，與子宮體分不開，無壓痛。該患者應首先考慮為()

A.多發(fā)性子宮肌瘤

B.卵巢實質性腫瘤

C.子宮腺肌瘤

D.盆腔炎性包塊

E.子宮內膜異位囊腫

學員提問：老師幫忙分析一下子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的區(qū)別？

答案及解析：本題答案為A。

子宮腺肌癥常見的臨床表現為：

1)痛經：月經期間異位內膜充血、水腫和出血，刺激了所在臟器而產生月經期劇烈腹痛。

2)不孕：【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】病人常因不孕而求易。

3)月經失調：常經量多、經期長或周期紊亂。

4)性交疼痛：盆腔內異位的子宮內膜常在子宮直腸窩形成結節(jié)性病灶，當性交中子宮頸碰撞及子宮上提升而引起疼痛。

子宮肌瘤的癥狀及輕重主要取決于肌瘤的部位、大小、數目及并發(fā)癥。有的肌瘤小、生長緩慢，無癥狀終生未被發(fā)現。由于近年來B超的廣泛應用，許多患者在正常查體發(fā)現，本人無任何癥狀。

常見癥狀主要有以下幾點：

（1）月經改變：是子宮肌瘤最常見的癥狀，多見于內膜下和肌壁間的肌瘤。由于腫塊的存在，子宮不能有效的收縮止血，大的肌壁間肌瘤使宮腔和內膜的表面積增大，增加了出血的表面積，從而表現出了月經周期縮短，經期延長，經血量增加，不規(guī)則陰道出血等。

（2）腹部腫塊：患者常發(fā)現腹部脹大，能夠在腹部摸到塊狀的腫物。當清晨膀胱充盈時將子宮推向上方，更容易摸到，感覺腫塊較硬，形狀多不規(guī)則。

（3）腹痛、腰酸、下腹墜脹：漿膜下肌瘤多數由一蒂和機體連接，像果實般掛在外面，當蒂扭轉時可出現急性疼痛，個別因子宮肌瘤紅色變性，則腹痛較劇并伴有發(fā)燒。

（4）壓迫癥狀：由于腫瘤持續(xù)增大，壓迫周圍的器官可引起相應癥狀，如壓迫膀胱，則出現尿頻或排尿困難，尿潴留等；壓迫輸尿管，可致腎盂積水，腎盂炎，生長在子宮后壁的肌瘤可壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現下肢的水腫。壓迫癥狀在月經前期較顯著，由于此時子宮肌瘤充血腫脹，體積增大。

（5）白帶：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】，伴有盆腔充血或炎癥致使白帶增多，懸吊于陰道內的肌瘤，表面易感染、壞死，產生大量的膿血性排液，量可很多。

（6）不孕與流產：突出于宮腔內的腫瘤會破壞子宮內膜的著床環(huán)境，容易導致不孕和流產；較大的腫瘤使宮腔變形，阻礙鏡子通過；闊韌帶內的腫瘤牽拉、扭曲、壓迫輸卵管使卵子難于通過等。

（7）貧血：長期月經過多，未及時治療者可發(fā)生貧血。嚴重時可有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀。故本題答案為A。

【中醫(yī)診斷學】

主水濕內停證的面色有（）

A.青色、赤色

B.青色、黑色

C.黃色、黑色

D.赤色、黑色

E.赤色、白色

學員提問：請解釋?

答案及解析：本題答案為C。

黃色主濕證、虛證。黃色是脾虛濕蘊表現。因脾主運化，若脾失健運，水濕不化;或脾虛失運，水谷精微不得化生氣血，致使肌膚失于充養(yǎng)，【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】則見黃色。

黑色主腎虛證、水飲證、寒證、痛證及瘀血證。黑為陰寒水盛之色。由于腎陽虛衰，水飲不化，氣化不行，陰寒內盛，血失溫養(yǎng)，經脈拘急，氣血不暢，則面色黛黑。故本題答案為C。

【中藥學】

主治久咳虛喘，久瀉久痢，遺精滑精，自汗盜汗，崩漏下血的藥物是（）

A.訶子

B.烏梅

C.五味子

D.五倍子

E.龍骨

學員提問：五味子與五倍子的區(qū)別是什么？

答案及解析：本題答案為D。

五味子【功能與主治】收斂固澀，益氣生津，補腎寧心【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】。用于久嗽虛喘，夢遺滑精，遺尿尿頻，久瀉不止，自汗，盜汗，津傷口渴，短氣脈虛，內熱消渴，心悸失眠。

五倍子【功效】斂肺降火、止咳止汗，澀腸止瀉，固精止遺，收斂止血，收濕斂瘡。

【應用】

1．咳嗽，咯血。本品酸澀收斂，性寒清降，入于肺經，既能斂肺止咳，又能清肺降火，適用于久咳及肺熱咳嗽。因本品又能止血，故尤宜用于咳嗽咯血者。治肺虛久咳，常與五味子、罌粟殼等藥同用；治肺熱痰嗽，可與瓜簍、黃芩、貝母等藥同用。治熱灼肺絡咳嗽咯血，常與藕節(jié)、白及等藥同用。

2．自汗，盜汗?！踞t(yī)學教育網原創(chuàng)】本品功能斂肺止汗。治自汗、盜汗，可單用研末，與蕎面等分作餅，煨熟食之；或研末水調敷肚臍處。

3．久瀉，久痢。本品酸澀入大腸，有澀腸止瀉之功。用治久瀉久痢，可與訶子、五味子同用，以增強澀腸之功。

4．遺精，滑精。本品入腎，又能澀精止遺。治腎虛精關不固之遺精、滑精者。常與龍骨、茯苓等同用，如玉鎖丹(《和劑局方》)。

5．崩漏，便血痔血。本品有收斂止血作用。治崩漏，可單用，或與棕櫚炭、血余炭等同用；治便血、痔血，可與槐花、地榆等同用，或煎湯熏洗患處。

6．濕瘡，腫毒。本品外用能收濕斂瘡，且有解毒消腫之功。治濕瘡流水、潰瘍不斂、瘡癤腫毒、肛脫不收、子宮下垂等，可單味或配合枯礬研末外敷或煎湯熏洗。所以本題正確答案選D。

【診斷學基礎】

關于截癱的敘述，下列正確的是（）

A.為一側肢體隨意運動喪失

B.為單一肢體隨意運動喪失

C.多見于腦外傷

D.多為雙側下肢隨意運動喪失

E.多見于蛛網膜下腔出血

學員提問：請詳細解釋一下

答案及解析：本題答案為D。

隨意運動是指在意識支配下的運動，隨意運動功能喪失稱為癱瘓。由于表現不同，可分為完全性癱瘓和不完全性(輕)癱，在形式上又可分為單癱、偏癱、截癱、交叉癱。

1.偏癱

偏癱是指一側肢體運動喪失，并伴有同側中樞性面癱及舌癱。其伴隨癥狀和病因如下：

①偏癱，【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】伴中樞性面、舌癱，偏身感覺減退和偏盲，意識模糊，頭痛，呼吸深而慢，應考慮腦出血，及時送醫(yī)院。

②輕偏癱，視力障礙，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，后頸部痛，應考慮腦蛛網下腔出血。

③多有動脈硬化、高血壓、糖尿病等病史。意識大多清楚，伴有頭暈、頭昏、偏癱、失語，應考慮腦血栓形成。

④在體位改變、活動過度、頸部突然轉動或屈伸等情況下發(fā)生一過性輕偏癱、失語、半身或肢體麻木、偏盲、失認或失用，單眼黑矇及昏倒。癥狀在24小時內緩解應考慮短暫腦缺血發(fā)作。

⑤長期頭痛、頭痛劇烈時惡心、嘔吐、偏癱，應考慮大腦額葉腫瘤。

2.單癱

為一肢體的隨意運動喪失。多見于脊髓灰質炎。但當腦腫瘤中央前回受到破壞時多出現對側肢體單癱。

3.截癱

多為雙側下肢隨意運動喪失。是脊髓橫貫性損傷的結果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結核。故本題正確答案選D。

醫(yī)學教育網中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《答疑周刊》2013年第40期（word版下載）