急腹癥的鑒別診斷是外科主治醫(yī)師考試所涉及的內(nèi)容，醫(yī)學教育網(wǎng)提供外科主治醫(yī)師考試輔導資料，供廣大外科主治醫(yī)師考試考生參考學習。

急腹癥是常見的一組以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)的外科疾病，由于急腹癥起病急、變化快、有時病情很復雜。早期確診及治療非常重要，若延誤可導致誤診、誤治，甚至危及病人生命。急腹癥可牽涉到內(nèi)、外、婦、兒各科的許多疾病，他們之間雖有區(qū)別，但有許多相似之處，鑒別不易，故必須做“過細”的調(diào)查研究，盡量掌握較多的臨床資料進行綜合分析、比較才能得出正確的診斷。

【定義】

急腹癥有兩個含義：

起病急。

腹痛明顯。

需手術(shù)治療的急腹癥稱外科急腹癥。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步和我國中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，有時也有例外。急腹癥的每種疾病都具有其一定的病理變化、臨床癥狀、體征和實驗室檢查等方面的特點，是臨床診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥早期的癥狀有相似之處，因此，鑒別比較困難。診斷時應注意：

1、詳細了解病史，尤其對診斷和鑒別診斷有意義的病史，避免主觀性。

2、準確的體查，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應密切觀察，反復檢查。

3、綜合資料，全面分析。

4、診斷時先考慮常見疾病，亦應注意其他少見病。

【病史】

詳細的病史對急腹癥的診斷極為重要，必須力求全面、真實。

l、發(fā)病情況：

包括病前誘因、起病緩急、癥狀主次、先后及演變過程。

如：炎癥時腹痛由輕→重。

臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻時腹痛由重→輕。

外傷后腹痛，提示內(nèi)臟破裂、出血、穿孔。

飽餐后腹痛，提示可能為胃、膽道、胰腺病變。

運動后突然腹痛，可能預示器官扭轉(zhuǎn)。

先發(fā)燒后腹痛，常提示內(nèi)科病變。

2、腹痛：

【腹痛的病理】

急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)，其病理變化多種多樣，病情進展速度不一，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛。

引起腹痛的傳入神經(jīng)包括：

內(nèi)臟疼痛的感覺反應→交感神經(jīng)

腹壁的疼痛反應→腹膜壁層的軀體神經(jīng)

【腹痛的分型】

A、內(nèi)臟痛：指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉，膨脹引起的疼痛，疼痛定位不明顯（胚胎學腹腔內(nèi)臟來自胚胎的原腸，胃十二指腸來自前腸，十二指腸又衍生肝、胰，疼痛表現(xiàn)在上腹部；小腸來自中腸，腹痛表現(xiàn)在臍周，大腸來自后腸，疼痛表現(xiàn)在下腹部）。

腹痛雖有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無局限體征，不受體位變化影響。

內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達一定程度后出現(xiàn)相應的表淺部位或較遠部位的疼痛。橫膈部位受刺激時，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石疼痛可放射至會陰或大腿內(nèi)側(cè)。

C、壁層腹膜痛。脊髓神經(jīng)分布于腹膜壁層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜外蜂窩組織內(nèi)，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺，對牽引、膨脹、酸堿、炎癥刺激特別敏感，由于壁層腹膜受軀干神經(jīng)支配，其感覺敏銳，定位明確，疼痛劇烈，可隨體位變動，咳嗽而疼痛加重，病人常處于被動體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛、皮膚過敏。

【腹痛性質(zhì)】

腹痛是急腹癥共同的基本癥狀，各種疾病的腹痛性質(zhì)和特點常各不相同：

持續(xù)性疼痛（鈍痛或隱痛）：常提示腹腔臟器炎癥或腹腔出血。

絞痛、呈陣發(fā)性發(fā)作：常為空腔臟器梗阻、痙攣所致。

刀割樣燒灼痛：提示消化液（胃酸）進入腹腔。

鉆頂樣疼痛：多為蛔蟲進入膽道刺激使Oddi括約肌痙攣。

【腹痛程度】

腹痛輕、重程度不同，常與病變性質(zhì)一致。如梗阻、炎癥、缺血嚴重時腹痛劇烈，酸堿液體對腹膜刺激性強，腹痛非常劇烈，常合并休克。有時雖疼痛劇烈，但病變并不嚴重，如膽道蛔蟲癥。老年人因反應遲鈍、病變雖嚴重，有時疼痛常較輕。

【腹痛部位】

腹痛部位對急腹癥的定位有極其重要的意義。如病變性質(zhì)己基本肯定，再結(jié)合部位一般不難確定病變器官。

【胃腸道癥狀】

外科急腹癥除腹痛外常伴有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐及大便情況的改變。這些排泄物的性質(zhì)，出現(xiàn)的遲、早和數(shù)量對鑒別診斷常有幫助。

（1）惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機械或麻痹性梗阻引起。

嘔吐早而頻繁，多為胃內(nèi)容物→高位腸梗阻。

嘔吐發(fā)生晚，有糞樣內(nèi)容物常提示低位腸梗阻，結(jié)腸梗阻嘔吐晚或不明顯。

（2）腸功能改變：

便秘→腸麻痹或機械性腸梗阻。

腹瀉→腸道炎癥。

血便→腸套迭、腸絞窄、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎。

4、其它病史：

包括既往史、腹部手術(shù)、外傷、炎癥史，月經(jīng)史，小便改變，飲食改變及呼吸系統(tǒng)改變等。

（1）既往有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛應考慮胃十二指腸潰瘍穿孔。

（2）腹部手術(shù)、外傷，炎癥史應考慮粘連性腸梗阻。

（3）停經(jīng)后陰道流血者應考慮宮外孕；卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12～14日內(nèi)；黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。