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    膀胱癌疾病治療

    手術(shù)治療

    外科手術(shù)是治療局限期膀胱癌的主要方式,表淺性(非肌層浸潤性)膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)治療,并根據(jù)具體的腫瘤分期和病理分級(jí),術(shù)后采用不同的膀胱腔內(nèi)灌注化療或免疫治療方案。肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù),術(shù)前術(shù)后可選擇性的采用全身化療,提高療效。對于部分無法行根治手術(shù)或有保留膀胱意愿的浸潤性膀胱癌患者,可采用腔內(nèi)手術(shù),放療以及全身化療的保留膀胱綜合治療方案。轉(zhuǎn)移性膀胱癌(含淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),全身化療是唯一能延長患者生存的方法,手術(shù)、放療或動(dòng)脈介入治療等僅起到止血、止痛等姑息性效果,以提高患者生活質(zhì)量。

    TURBT即經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)(Transurethral Resection of Bladder Tumor)。它是一種微創(chuàng)的手術(shù),身體表面沒有刀口,患者術(shù)后恢復(fù)很快。它需要一種特殊的膀胱鏡,能夠切除膀胱腫瘤,稱為電切鏡。它的插入途徑與膀胱鏡一樣,通過尿道外口進(jìn)入,鏡子上有一個(gè)電切環(huán),能夠前后伸縮,當(dāng)電流通過時(shí),電切環(huán)就能切割組織,同時(shí)也能燒灼組織進(jìn)行止血。拔出電切環(huán)后,組織的切除碎片可以從膀胱里面沖洗出來。然后,這些組織被送到病理科醫(yī)生那里,在顯微鏡下判斷是否是癌。病理科醫(yī)生檢驗(yàn)這些組織通常需要幾天時(shí)間。

    經(jīng)尿道激光治療與TURBT類似,激光可以汽化組織,有一定穿透深度和凝固作用,出血極少,有時(shí)可免除術(shù)后留置導(dǎo)尿管,術(shù)中膀胱穿孔發(fā)生率低且沒有閉孔神經(jīng)反射。常用的激光有Nd:YAG(釹-釔鋁石榴石)激光,Ho:YAG(鈥-釔鋁石榴石)激光。光動(dòng)力療法(PDT)是通過靜脈注入光敏物質(zhì),能選擇性地到達(dá)滯留于腫瘤處,通過膀胱鏡導(dǎo)入光纖,以特殊波長的光照射膀胱粘膜,對腫瘤產(chǎn)生直接破壞作用,同時(shí)破壞血管和產(chǎn)生免疫作用,特別對原位癌和復(fù)發(fā)性腫瘤療效較好。但以上治療方式在總體效果上仍不超過TURBT。

    膀胱癌根治術(shù)即根治性膀胱切除術(shù),該手術(shù)是將膀胱全部切除的一種手術(shù),它分為3個(gè)步驟:(1)切除病變的膀胱 (2)清掃淋巴結(jié) (3)建立新的儲(chǔ)尿囊。男性患者行膀胱癌根治術(shù)時(shí)通常需要將前列腺、精囊腺以及部分輸精管一并切除;女性患者則需將子宮、宮頸及部分陰道切除,可以有選擇性地保留卵巢。當(dāng)腫瘤侵犯尿道時(shí)則需將整個(gè)尿道切除。

    膀胱切除后人體仍然會(huì)產(chǎn)生尿液。因此,最好的方法是用人造的膀胱來替代原來的膀胱。但到目前為止,所有的人造材料長時(shí)間浸泡于尿液中都會(huì)形成結(jié)石,而無法真正應(yīng)用于病人。唯一的方法只有使用患者自身的器官。目前泌尿科醫(yī)生已經(jīng)成功地運(yùn)用小腸,大腸及胃替代了膀胱。對于大多數(shù)沒有接受過放療的患者而言,一小段回腸是膀胱最佳的替代器官。因?yàn)榇竽c受放療的影響相對較小,先前接受過放療的患者可以選取一段大腸來做替代。

    目前,多數(shù)泌尿科醫(yī)生會(huì)讓接受膀胱癌根治手術(shù)的患者在以下三種尿流改道方法中選擇一種。

    1、回腸膀胱術(shù):最簡單的一種尿流改道方法。它采用一段回腸作為輸出道將尿液通過皮膚引流到體外,然后通過造口袋收集尿液。輸尿管吻合在回腸輸出道的近端,而回腸輸出道的遠(yuǎn)端則縫合在腹壁的皮膚上外翻形成乳頭。乳頭外套著造口袋以收集流出的尿液,患者只需要每4-6小時(shí)定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影響,也沒人會(huì)看得出你佩戴造口袋。經(jīng)過短期的適應(yīng)后,幾乎所有的患者都可以跟以前一樣正常的生活。

    2、可控性尿流改道:它也是用一段回腸來代替膀胱,不同之處在于采用這種方法,患者不必佩戴造口袋,體內(nèi)形成的尿液先引流到一個(gè)用回腸做成的儲(chǔ)尿囊中,而儲(chǔ)尿囊通過一條細(xì)長的管道連接至腹壁的皮膚。用腸管做成的輸出道在腹壁皮膚表面的開口只有橡皮擦那么大小。采用這種手術(shù)方式的患者只需要一天數(shù)次,用一根導(dǎo)管通過輸出道皮膚的乳頭,插入儲(chǔ)尿囊內(nèi)引流尿液即可。這種手術(shù)方法與第一種方法相比,要復(fù)雜一些,患者需要隨身攜帶一根導(dǎo)管。但它的優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見的,患者可以不用佩戴造口袋。需要注意的是,如果儲(chǔ)尿囊沒有及時(shí)引流尿液,那么尿液可能會(huì)蓄積過多,甚至引發(fā)儲(chǔ)尿囊破裂。

    3、新膀胱手術(shù):是最復(fù)雜的一種方法,這種手術(shù)基本上可以使患者回復(fù)到術(shù)前正常的排尿功能。和上面兩種手術(shù)相似,它也是用一段回腸來替代膀胱,但是需要腸管的長度會(huì)更長一些,差不多有50 cm -60cm。和可控性尿流改道一樣,外科醫(yī)生先用腸管做成一個(gè)能夠儲(chǔ)存尿液的儲(chǔ)尿囊,然后將兩側(cè)的輸尿管種植在儲(chǔ)尿囊上。接下來,儲(chǔ)尿囊并不是通過輸出道連接到腹壁皮膚,而是直接跟尿道殘端作吻合,這樣能使患者跟切除膀胱前一樣,通過原來的尿道排尿。這種手術(shù)的優(yōu)勢非常明顯,但不是所有患者都適合采用這種方法的。新膀胱和原來正常的膀胱不一樣,沒有逼尿肌,患者必須學(xué)會(huì)腹壁肌肉的收縮,以增加新膀胱內(nèi)的壓力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比較薄弱,所以部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)尿失禁,不過通過盆底肌肉的提肛鍛煉,2-3個(gè)月后多能恢復(fù)正常。

    膀胱部分切除術(shù)適用于局限的肌層浸潤性膀胱癌,且腫瘤位置有利于做一定范圍的切除,術(shù)前應(yīng)排除原位癌可能。有些大小和位置不適合做TURBT的非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱憩室內(nèi)腫瘤、位于輸尿管開口周圍的腫瘤也可行膀胱部分切除術(shù)。但該術(shù)式不是一種根治性手術(shù),達(dá)不到最佳的腫瘤控制目的,且術(shù)后可能導(dǎo)致腫瘤切口種植,目前已較少采用,只有不到5%的患者適合該手術(shù)方式。對于浸潤性膀胱癌患者,只要能耐受就應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)。

    綜合治療

    保留膀胱的綜合治療是指,任何一種嘗試保留肌層浸潤性膀胱癌患者的膀胱,使其免于膀胱全切的治療方法。保留膀胱的治療有多種方式,絕大多數(shù)都是基于化療、放療結(jié)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的綜合治療。過去,研究人員曾嘗試單純的放療或化療,但療效不盡如人意。綜合放療、化療和手術(shù)治療可以使患者免于切除整個(gè)膀胱。盡管目前的研究取得了一些成效,但是,標(biāo)準(zhǔn)的肌層浸潤性膀胱癌的治療還是膀胱癌根治術(shù),即根治性膀胱切除術(shù)。如果病灶無法完全切除,術(shù)后可以考慮化放療。選擇保留膀胱治療的患者,最終只有約40%的人成功保住了他們的膀胱。

    藥物治療

    膀胱尿路上皮癌對化學(xué)治療較為敏感。早期的非肌層浸潤性膀胱癌,在經(jīng)尿道手術(shù)后可以使用腔內(nèi)化療或免疫治療,以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率,延緩腫瘤進(jìn)展。局限期的肌層浸潤性膀胱癌,根治性手術(shù)前后使用化療,可以達(dá)到降期,提高手術(shù)切除率,延長生存的目的。此外,保留膀胱的綜合治療中,全身化療不但能殺滅微小轉(zhuǎn)移灶,而且可以增加放射治療的敏感性。晚期轉(zhuǎn)移性膀胱癌,全身化療則是唯一能延長患者生存的治療方法。因此,在不同分期分級(jí)的膀胱癌患者治療中,化學(xué)治療都有其不可或缺的地位。

    膀胱腔內(nèi)化療和免疫治療

    非肌層浸潤性膀胱癌行TURBT治療后,約有50%~70%的患者復(fù)發(fā),其中10%~15%的患者腫瘤會(huì)向肌層進(jìn)展。通過尿道插導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療或免疫治療,可以消滅TURBT后的殘余腫瘤,預(yù)防復(fù)發(fā)和延緩腫瘤進(jìn)展,對因病變廣泛而無法完全切除的腫瘤如原位癌也有治療作用。

    目前膀胱腔內(nèi)灌注的藥物主要有兩類:免疫調(diào)節(jié)劑和化療藥物。免疫調(diào)節(jié)劑主要是卡介苗(BCG),另外還有白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、LAK細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)等?;熕幬镏饕薪z裂霉素、吡柔比星,表阿霉素,米托蒽醌等。療程常規(guī)設(shè)置為術(shù)后1周開始膀胱灌注,每周1次,共8~12次,BCG則因?yàn)楦弊饔幂^大需在術(shù)后至少兩周開始灌注。3月后膀胱鏡復(fù)查正常則改為每兩周1次,共6次,膀胱鏡復(fù)查正常再改為每月一次,灌滿1-2年。

    全身化療

    化療最常用于轉(zhuǎn)移性膀胱癌或者不能靠外科手術(shù)切除的局部晚期膀胱癌。約20%的膀胱癌通過化療能使腫瘤消失。對于這些患者來說,通過影像學(xué)檢查例如CT掃描能夠判斷療效。雖然化療的效果確切,但很少人能夠通過化療而達(dá)到長期生存的。

    新輔助化療,是用于膀胱切除術(shù)前的一種化療。它能帶來很多好處,將化療用于手術(shù)前,這時(shí)患者機(jī)體尚處在比較好的狀態(tài)?;熌苁鼓[瘤減慢生長甚至縮小、消退,從而使得手術(shù)更容易進(jìn)行。術(shù)前化療能夠控制身體其他地方的腫瘤微轉(zhuǎn)移灶,從而提高療效。研究證實(shí)新輔助化療不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,而且患者一般均可以耐受。其缺點(diǎn)在于需要推遲手術(shù)大約3個(gè)月時(shí)間,而對于化療不敏感的患者,這三個(gè)月卻是至關(guān)重要的,可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展無法手術(shù)。另外,患者需要面對化療帶來的對整個(gè)身體機(jī)能的影響。由于尚未進(jìn)行手術(shù),無法對患者的腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的病理學(xué)分期,許多病灶局限性患者也有可能接受了不必要的化療。因此,許多醫(yī)生建議局部晚期膀胱癌,即T3、T4期的膀胱癌患者,進(jìn)行新輔助化療。有研究表明這樣有助于降低患者的死亡率,多項(xiàng)研究結(jié)果表明以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療能將膀胱癌患者的5年生存率提高6.5%。

    輔助化療,是用于膀胱切除術(shù)后的一種化療,這時(shí)腫瘤已被完全切除。這類治療也通常用于局部晚期膀胱癌或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌?;颊咝g(shù)后腫瘤的病理分期明確,可以避免局部早期的膀胱癌(T2期以下)接受不必要的化療。但是,由于腫瘤已被完全切除,影像學(xué)檢查無法判斷化療的效果。研究表明,輔助化療能降低患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但是長期生存率是否得到改善不得而知。新輔助化療與輔助化療在延長生存期方面沒有顯著的差別。所以有醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后化療更符合常理。因?yàn)樾g(shù)后的病理分期明確,醫(yī)生可以選擇更加合適的化療方案以獲得更好的化療效果。具體是否應(yīng)該采用化療或何種化療,需由醫(yī)生和病人仔細(xì)商談后決定。

    轉(zhuǎn)移性膀胱癌一般是無法治愈的,治療上主要是全身化療。最常見的是運(yùn)用以下四種化學(xué)藥物的聯(lián)合化療方案,這個(gè)方案可以簡寫為MVAC,四個(gè)字母分別代表,甲氨碟呤(Methotrexate),長春堿(Vinblastine),阿霉素(Adriamycin)和順鉑(Cisplatin)。這一方案的總體有效率為60%-70%,但只有30%的患者完全有效,即腫瘤完全消退。而這些完全有效的患者,幾乎所有人最終還是會(huì)復(fù)發(fā)。不是所有患者都可以承受這個(gè)化療方案的,有些患者甚至沒有療效。

    近期研究表明,gemcitabine(吉西他濱)和cisplatin(順鉑)兩種低毒性的藥物可以得到與MVAC方案相近的療效,且較易為患者所接受。此外,不少膀胱癌的臨床試驗(yàn)正在對一些新藥和新的化療方案進(jìn)行評估,它們將來可能造福更多的患者。最近,一些轉(zhuǎn)移性膀胱癌的患者接受了手術(shù)和化療的聯(lián)合治療。轉(zhuǎn)移病灶依靠外科手術(shù)完全切除,然后進(jìn)行全身化療。早期的研究結(jié)果已經(jīng)顯示了一定效果,但只有等到確切的結(jié)果出來之后,這種療法才能進(jìn)一步推廣。

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