多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遭冷遇

作為醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作已開(kāi)展兩年。日前，衛(wèi)生部再次出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，希望更多醫(yī)生加入其中。然而，這項(xiàng)被視為能有效緩解看病難的政策，卻面臨著諸多困境。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀如何？改革的出路何在？從今天起，本版將推出連續(xù)報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注。

醫(yī)生參與度低——

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”。是否申辦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？多數(shù)醫(yī)生在觀望醫(yī)院的“表情”

2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。當(dāng)年9月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，做出有關(guān)規(guī)范。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼展開(kāi)試點(diǎn)工作。

經(jīng)過(guò)兩年多的試運(yùn)行，2011年7月，衛(wèi)生部發(fā)出通知，決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國(guó)所有省份，同時(shí)降低門(mén)檻，將申請(qǐng)醫(yī)師的資格由副高級(jí)以上降為中級(jí)以上。

然而，面對(duì)國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，醫(yī)生似乎并未給予積極的回應(yīng)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”。

今年3月1日，《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》實(shí)施。截至6月30日，僅有166名醫(yī)師辦理了注冊(cè)。

全國(guó)第一個(gè)省級(jí)試點(diǎn)廣東省，試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一年多時(shí)間，只有100多名醫(yī)生申請(qǐng)登記，而且均為同一系統(tǒng)內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

昆明市開(kāi)展試點(diǎn)工作2年來(lái)，截至今年5月17日，1223名醫(yī)生簽約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，僅占該地醫(yī)師注冊(cè)人數(shù)的5.32%。

如此小的“動(dòng)靜”，遠(yuǎn)難達(dá)到推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的目的。顯然，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)沒(méi)有受到醫(yī)生的青睞。

“現(xiàn)在，我還沒(méi)有申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，看看情況再說(shuō)。”北京某三甲醫(yī)院的一位資深牙醫(yī)，近年來(lái)利用休息時(shí)間，定期去一家合資診所私做牙齒正畸。“在那行醫(yī)不涉及人事制度，不像眼下的規(guī)定那么令人顧慮。”他說(shuō)。

據(jù)了解，為保證醫(yī)生在其第一注冊(cè)地點(diǎn)的醫(yī)療效果，北京市規(guī)定醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前，要先取得現(xiàn)供職醫(yī)院的同意，并在書(shū)面協(xié)議中明確醫(yī)院、醫(yī)生雙方的權(quán)責(zé)。是否申辦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？多數(shù)醫(yī)生在觀望醫(yī)院的“表情”。

“大醫(yī)院人力資源緊張，多數(shù)醫(yī)生工作時(shí)間呈飽和狀態(tài)，外出行醫(yī)時(shí)間不多。再去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，勢(shì)必會(huì)影響本單位工作。”北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科副主任張國(guó)暉說(shuō)。

“我之所以沒(méi)提出申請(qǐng)，是因?yàn)槊詰偈聵I(yè)單位的好處。”北京某醫(yī)院醫(yī)生表示，“編制內(nèi)人”意味著擁有病人資源、科研條件和其他福利待遇，公立醫(yī)院能提供更多的職業(yè)成就感，因此多數(shù)醫(yī)生還不愿意做自由職業(yè)者。

“走穴”依舊盛行——

醫(yī)生身份是“單位人”，而不是“社會(huì)人”，這是自由流動(dòng)的最大障礙

雖然多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遭到冷遇，但醫(yī)生“走穴”的暗流依舊洶涌。各地大醫(yī)院的名醫(yī)，特別是好的手術(shù)醫(yī)生，在所屬單位之外行醫(yī)，早已成為公開(kāi)的秘密。

半年前，河北省衡水市某中學(xué)教師小蕾的父親患了胃癌。經(jīng)她要求，該市一家醫(yī)院從省醫(yī)院請(qǐng)來(lái)大牌醫(yī)生做手術(shù)。手術(shù)費(fèi)用總計(jì)3.6萬(wàn)元，目前老人恢復(fù)較好。

“如果我和愛(ài)人陪父親去北京看病，3個(gè)人坐火車路費(fèi)來(lái)回約500元，住旅館每天200元，什么時(shí)候能掛上專家號(hào)甚至住上院呢？只有等，而等待就意味著花錢(qián)。”小蕾認(rèn)為，讓百姓在家門(mén)口就能看上專家，是件“三贏”的好事：對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，帶來(lái)更多報(bào)酬；對(duì)患者而言，得到專家診療，并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)于邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，留住了患者，學(xué)習(xí)了技術(shù)，也增加了收入。

據(jù)了解，2005年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，許多專家據(jù)此經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，以“外出會(huì)診”的形式，進(jìn)行實(shí)際意義上的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只不過(guò)是隨機(jī)的，不是固定的。而更多的“周末門(mén)診”、“飛行手術(shù)”等“地下走穴”現(xiàn)象，已成為行業(yè)潛規(guī)則。北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處的調(diào)查顯示，北京12家民營(yíng)醫(yī)院中，有174名來(lái)自北京各醫(yī)院的醫(yī)生。

2010年11月15日，“超女王貝整容致死”事件再次暴露了這種院外“接活”的隱患。經(jīng)查，王貝的主刀醫(yī)生汪良明在廣州注冊(cè)行醫(yī)資格，卻在武漢行醫(yī)一年多。

醫(yī)療工作是有組織的、連續(xù)性的行為，會(huì)診的方式打斷了這種組織性和連續(xù)性，往往是醫(yī)生看完病、做完手術(shù)就走，患者后期的治療與觀察難以得到保障。

專家指出，我國(guó)醫(yī)生身份是“單位人”，而不是“社會(huì)人”，這是自由流動(dòng)的最大障礙。只有讓醫(yī)生逐漸由“單位人”過(guò)渡到“社會(huì)人”，才能使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落到實(shí)處。

“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是符合國(guó)際通行規(guī)則的做法。”北京華景齒科負(fù)責(zé)人賀周介紹，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生是自由職業(yè)者，取得行醫(yī)資格并經(jīng)過(guò)申請(qǐng)后，可在多家醫(yī)院流動(dòng)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生與醫(yī)院不是雇傭關(guān)系，而是協(xié)作關(guān)系。

“除了急病需要去醫(yī)院急診外，美國(guó)人看病一般都找自己的家庭醫(yī)生。”賀周舉例說(shuō)，病人腹痛，家庭醫(yī)生初步診斷后，開(kāi)單子讓病人去醫(yī)院檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，家庭醫(yī)生如果認(rèn)為是胃病，會(huì)推薦胃病�？拼蠓�。如需手術(shù)，該�？拼蠓�?qū)⒃谄鋮f(xié)作醫(yī)院給病人做。這種制度安排，有利于釋放優(yōu)秀醫(yī)生的生產(chǎn)力，病人直接找醫(yī)生，沒(méi)必要集中跑到大醫(yī)院。

美國(guó)麻省衛(wèi)生福利部高級(jí)研究員、中歐商學(xué)院和上海財(cái)大兼職教授蔡江南認(rèn)為，專家若能夠在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，一定程度上可以化解醫(yī)療資源分布不均帶來(lái)的看病難問(wèn)題。

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鄧小虹表示，該局將開(kāi)展專項(xiàng)檢查，督促院外兼職醫(yī)師盡快申辦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，否則將按照非法行醫(yī)懲處。

政策尚需完善——

醫(yī)院一直把醫(yī)生視為自己的資產(chǎn)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果全面鋪開(kāi)，醫(yī)院將面臨核心競(jìng)爭(zhēng)力分流的風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)旨在緩解看病難的好政策，為何推行起來(lái)困難重重？

“推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是件好事情，但目前的相關(guān)規(guī)定讓醫(yī)生們顧慮重重。”一家民營(yíng)牙科診所負(fù)責(zé)人對(duì)記者說(shuō)，“又要經(jīng)本院醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，又要去衛(wèi)生局備案，誰(shuí)還去申辦？我這兒的兼職醫(yī)生多是北京知名醫(yī)院的學(xué)科專家，他們外出行醫(yī)都不愿意讓原單位知道。”

記者采訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)話題，北京各大醫(yī)院多數(shù)采取回避態(tài)度。“醫(yī)院不會(huì)發(fā)自內(nèi)心地支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”一位私下在院外兼職的醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)，現(xiàn)行的體制安排，是將醫(yī)生與醫(yī)院捆綁在一起。

    據(jù)介紹，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)主要依靠用人單位的投入，政府的投入是以單位為基礎(chǔ)實(shí)施的，教學(xué)、科研資源主要集中在大型公立醫(yī)院。醫(yī)生在學(xué)術(shù)圈中的地位與所在醫(yī)院的影響力密切相關(guān)。

醫(yī)生的成長(zhǎng)離不開(kāi)醫(yī)院的平臺(tái)，醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)自優(yōu)質(zhì)的人力資源。因此，多年來(lái)醫(yī)院一直把醫(yī)生視為自己的資產(chǎn)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果全面鋪開(kāi)，醫(yī)院將面臨核心競(jìng)爭(zhēng)力分流的風(fēng)險(xiǎn)。

“除了單位壓力，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)是繞不開(kāi)的難點(diǎn)。”張國(guó)暉指出，在發(fā)達(dá)國(guó)家，專科醫(yī)生做完手術(shù)后，其他環(huán)節(jié)有專人負(fù)責(zé)善后。而我國(guó)的主刀醫(yī)生要從頭至尾負(fù)責(zé)一名住院病人，中間哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都要承擔(dān)責(zé)任。

據(jù)了解，由于財(cái)政投入不足，目前公立醫(yī)院大都沒(méi)給醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)療賠償時(shí)，多數(shù)醫(yī)院采取醫(yī)院和科室分擔(dān)制，科室承擔(dān)費(fèi)用大部分由責(zé)任醫(yī)師埋單。這種情況下，很多醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)心存顧慮。

“眼下，民營(yíng)醫(yī)院與外來(lái)專家洽談兼職時(shí)，往往回避責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題。”據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，有的民營(yíng)醫(yī)院會(huì)從兼職專家的報(bào)酬中提取5%，作為風(fēng)險(xiǎn)保障金。一年下來(lái)，如果沒(méi)有發(fā)生責(zé)任追究情況，該保障金將如數(shù)退還。

“醫(yī)療質(zhì)量如何保證？醫(yī)療責(zé)任誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？這些都是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵問(wèn)題，需要政府作出明確規(guī)定。”蔡江南說(shuō)。