新醫(yī)改進(jìn)入第三年，亟需在改革攻堅(jiān)上取得新的突破。

　　“北京市按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)很快將正式啟動(dòng)。”5月18日，在北京市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新聞發(fā)布會(huì)上，北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)毛羽透露了這一信息。

　　按病種付費(fèi)（Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱DRGs）目前是國(guó)際上公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用的方式之一，國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部今年4月初已在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)這一付費(fèi)制度改革。

　　北京市對(duì)此研究已有數(shù)年之久，實(shí)行按病種付費(fèi)改革相對(duì)其它地區(qū)而言條件也更為充分。毛羽表示，推行按病種付費(fèi)改革，避免彎路出現(xiàn)的關(guān)鍵是醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制的改革。

　　從按項(xiàng)目到按病種

　　解決醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，是新醫(yī)改的目標(biāo)之一。藥占比重過高、重復(fù)檢查、過度服務(wù)等現(xiàn)象是造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下的直接原因，而目前普遍實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式則是導(dǎo)致這些現(xiàn)象出現(xiàn)的根源。

　　實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，意味著增加患者的檢查項(xiàng)目、藥物劑量等可以增加醫(yī)院和醫(yī)生的收益。而醫(yī)保部門是事后結(jié)算，很難起到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)方面的監(jiān)督作用。

　　按病種付費(fèi)則是一種打包付費(fèi)制度，醫(yī)保部門可以設(shè)定疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一旦診療費(fèi)用超過了醫(yī)保部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院自身將承擔(dān)額外的費(fèi)用。

　　但這種付費(fèi)方式容易出現(xiàn)的問題是，醫(yī)院減少必要的服務(wù)項(xiàng)目而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為了解決這一問題，毛羽表示，醫(yī)院需要進(jìn)行的必要準(zhǔn)備是建立臨床路徑的監(jiān)管體系。

　　由于處在起步階段，應(yīng)用于臨床路徑的疾病是診療手段清晰、治療效果明確的常見病和多發(fā)病。發(fā)改委和衛(wèi)生部遴選了104個(gè)病種，供各地開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)時(shí)參考。

　　另外，施行臨床路徑，帶有強(qiáng)制性的操作程序使醫(yī)生的工作量大為增加，如何監(jiān)督成為問題。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院在先期的探索中為解決這些問題，一方面建立學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用信息系統(tǒng)，將整個(gè)工作流程信息化；另一方面，在診療事前、事中、事后設(shè)立了88個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督。

　　改革績(jī)效考核方式

　　實(shí)行臨床路徑的目的在于嚴(yán)格控制醫(yī)生給患者提供的醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容，以此來控制醫(yī)療費(fèi)用。但值得注意的是，這種制度仍然存在問題。

　　一方面，醫(yī)院可能會(huì)誘導(dǎo)患者住院，或者通過分次診療的辦法來獲取不當(dāng)利益。這種制度將極大減少醫(yī)生因提供醫(yī)療服務(wù)所獲得收益，而規(guī)范化的操作程序也在很大程度上限制醫(yī)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

　　“我們發(fā)現(xiàn)，在目前已經(jīng)實(shí)施按病種付費(fèi)的國(guó)家，確實(shí)也出現(xiàn)了一些問題。”毛羽說，“在北美地區(qū)主要存在的問題是醫(yī)保支出增長(zhǎng)過快，而在歐洲地區(qū)的問題則是，預(yù)約等待的時(shí)間過長(zhǎng)。”

　　“鑒于此，我們的按病種付費(fèi)制度絕不是照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，而且為了避免彎路的出現(xiàn)，推行按病種付費(fèi)的關(guān)鍵是改革醫(yī)院的績(jī)效考核制度。”毛羽說。

　　在這方面，北京市按病種付費(fèi)試點(diǎn)之一的北大人民醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了相應(yīng)改革探索。

　　北大人民醫(yī)院的改革思路是，逐步試行與收支結(jié)余脫鉤的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)措施，消除因逐利行為導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)或質(zhì)量下降；鼓勵(lì)科室收治疑難重癥患者，體現(xiàn)大學(xué)附屬醫(yī)院的價(jià)值，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有的作用；同時(shí)縮短各類檢查預(yù)約時(shí)間，縮短患者等候時(shí)間。

　　毛羽表示，北京市確定首批按病種付費(fèi)的是六家公立醫(yī)院，包括北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院等。