NCCN即美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network），是由美國(guó)最頂尖的21家美國(guó)癌癥中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。該組織通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家共識(shí)等對(duì)常見(jiàn)惡性腫瘤的診斷、治療進(jìn)展每年進(jìn)行更新，“為醫(yī)生和患者提供當(dāng)前最佳的治療建議，改善和提高腫瘤治療水平”。2006年NCCN首次與中國(guó)腫瘤專(zhuān)家合作，推出NCCN中國(guó)版。新近2011年第一版NCCN胃癌指南推出，筆者以本文作一解讀，以饗讀者。

    2011年第一版指南的修訂較為廣泛，調(diào)整內(nèi)容包括檢查及分期、病理學(xué)分析和HER2檢測(cè)、內(nèi)窺鏡分期和治療、圍手術(shù)期輔助治療、支持治療原則以及隨訪等。值得注意的是，本次修訂著重強(qiáng)調(diào)新版TNM分期的采用，增加了內(nèi)窺鏡、病理學(xué)分析、HER2檢測(cè)和曲妥珠單抗的使用

    強(qiáng)調(diào)采用新版TNM分期

    胃癌的合理分期對(duì)綜合治療方案的選擇、療效及預(yù)后判斷均具有重要意義。自1977年第1版發(fā)布以來(lái)，TNM分期一直是胃癌臨床分期的主要方法之一。自2010年起，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）及國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)頒布實(shí)施，與2002年第6版TNM分期相比，新版分期系統(tǒng)對(duì)腫瘤浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等判定進(jìn)行了比較大的調(diào)整，主要內(nèi)容包括如下及表。

    TNM分期：（1）將原T1N1（3～6）M0/T2bN0M0由ⅠB期改為ⅡA期；（2）將原T2aN1（1～2）M0由Ⅱ期改為ⅡA期，原T2bN1（3～6）M0由Ⅱ期改為ⅢA期，原Ⅱ期的其余情況則調(diào)整為ⅡB期；（3）將原T2bN2M0/T3N1（3～6）M0由ⅢA期改為ⅢB期；（4）原ⅢB期調(diào)整為ⅢC期；（5）原Ⅳ期中M0的情況按照T、N的變化分別調(diào)整為ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期僅包括M1.

    新版分期發(fā)布后，有不少學(xué)者從不同角度進(jìn)行驗(yàn)證。Qiu等對(duì)1000例胃癌患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)第七版NCCN分期在預(yù)測(cè)5年生存率方面較第六版沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。Ahn等對(duì)9998例胃癌患者，使用兩種分期標(biāo)準(zhǔn)，第七版分期中每一期5年生存率都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；進(jìn)一步對(duì)比T2和T3、N1和N2的病例，發(fā)現(xiàn)5年生存率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在第六版中處于同一期的病例，采用第七版重新分期，也發(fā)現(xiàn)存在5年生存率的差異。我們認(rèn)為第七版分期對(duì)于胃癌分期和預(yù)后判斷更加細(xì)化、準(zhǔn)確。但相應(yīng)治療策略的調(diào)整尚需進(jìn)一步探討。毋庸置疑，本次分期的更新更加體現(xiàn)了個(gè)體化治療的趨勢(shì)。

    在第七版分期中，對(duì)于食管和胃食管結(jié)合部腺癌的分期也進(jìn)行了修訂：根據(jù)腫瘤侵犯深度（T），淋巴結(jié)情況（N），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）和腫瘤分化級(jí)別（G）進(jìn)行綜合分期。

    T分期  （1）Tis由舊版的上皮內(nèi)癌修改為重度非典型增生或上皮內(nèi)癌。（2）T4，即腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，細(xì)分為T(mén)4a和T4b.T4a指腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，可以切除，例如侵犯胸膜、心包或縱隔。T4b指腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，無(wú)法切除，例如侵犯主動(dòng)脈、椎體或氣管。

    N分期  區(qū)域淋巴結(jié)定義為頸部淋巴結(jié)到腹部淋巴結(jié)之間的食管周?chē)�淋巴結(jié)。N0為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1為1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2為3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3為≥7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    M分期  M0定義為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    組織學(xué)級(jí)別  G1為高分化，G2為中分化，G3為低分化，G4為未分化。

    分期  0期（TisN0M0G1），ⅠA期（T1N0M0G1～2），ⅠB期（T1N0M0G1～2，T2N0M0G1～2）， ⅡA期（T2N0M0G3）， ⅡB期（T3N0M0， T1～2N1M0）， ⅢA期（T1～2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0），ⅢB期（T3N2M0），ⅢC期（T4aN1～2M0，T4bM0，N3M0），Ⅳ期（M1）。

    值得注意的是，第七版分期中胃食管結(jié)合部腺癌的分期放在食管癌部分，顯然會(huì)引起較大爭(zhēng)議。東西方胃食管結(jié)合部腺癌的差異及亞型分布不同，病因也有較大差異，值得進(jìn)一步研究。食管鱗癌的分期引入了分化程度（G），提示對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的關(guān)注及今后腫瘤分期的趨勢(shì)將會(huì)朝向分子分型的趨勢(shì)發(fā)展。

    增加了內(nèi)窺鏡的內(nèi)容，中國(guó)尚不宜過(guò)于積極開(kāi)展

    在2011年第一版NCCN指南中，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)窺鏡在胃癌的診斷、分期、治療和復(fù)查中的重要作用。在診斷方面，內(nèi)窺鏡可以確定腫瘤的位置和大小，使用內(nèi)窺鏡鉗取活檢送病理來(lái)明確診斷。對(duì)于早期胃癌，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（ESD）是一種有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方式，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療早期胃癌的選擇之一。超聲內(nèi)鏡可以確定腫瘤的侵犯深度（T），發(fā)現(xiàn)胃周腫大淋巴結(jié)（N），是治療前分期的重要檢查方法。通過(guò)超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢還可以確定有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于早期胃癌，超聲內(nèi)鏡是確定能否實(shí)施EMR或者ESD手術(shù)的必要檢查。對(duì)于出血、梗阻的腫瘤患者，可以使用內(nèi)鏡金屬支架置入術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)等治療方案，已經(jīng)占據(jù)了與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療同等重要的位置。內(nèi)窺鏡在胃癌治療后的隨訪中也有重要作用，通過(guò)定期內(nèi)窺鏡檢查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃黏膜的異常改變，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)使用超聲內(nèi)鏡，可以大大提高其敏感性。雖然在2011年第一版指南中推薦內(nèi)窺鏡進(jìn)行分期和治療，但是我國(guó)目前早期胃癌比例很低（不到20%）；超聲內(nèi)鏡以及超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢在我國(guó)也沒(méi)有廣泛開(kāi)展。考慮到目前我國(guó)胃癌發(fā)展現(xiàn)狀，中國(guó)專(zhuān)家并不推薦過(guò)于積極的內(nèi)窺鏡分期和治療。

    首增病理學(xué)檢查和HER2檢測(cè)

    在2011年第一版NCCN指南中，首次提出了病理學(xué)檢查、報(bào)告的規(guī)范形式、放化療治療效果的評(píng)估方法和 HER2檢測(cè)的方法和相關(guān)的判定標(biāo)準(zhǔn)。

    本指南中增加的新內(nèi)容，將在下文中進(jìn)行詳述

    手術(shù)切除標(biāo)本的病理報(bào)告格式

    內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本  病理標(biāo)本報(bào)告應(yīng)包括大體類(lèi)型、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度、侵犯深度、血管侵犯、腫瘤邊緣情況等。指南中還特別指出腸型腫瘤HER2陽(yáng)性表達(dá)率較高，因此區(qū)分腸型和彌漫型腫瘤對(duì)于治療是有指導(dǎo)意義的。但是，Lauren分型比較主觀，沒(méi)有明確的定義，且在亞洲并未廣泛采用。所以，Lauren分型的確定存在一定困難。

    胃切除標(biāo)本（未行術(shù)前放化療）  病理報(bào)告包括EMR切除標(biāo)本的內(nèi)容，還要包括腫瘤中心與胃食管交界部的關(guān)系，腫瘤是否跨越胃食管交界部，切除淋巴結(jié)和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目，強(qiáng)調(diào)切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)不少于15枚，以免產(chǎn)生分期偏倚。指南中提到要區(qū)分位于近端胃和跨越胃食管交界部的腫瘤，目的是兩種腫瘤需采用不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

    胃切除標(biāo)本（已行放化療）  病理報(bào)告除應(yīng)包括上述內(nèi)容，尚應(yīng)包含放化療效果的評(píng)估。如果放化療以后肉眼未見(jiàn)明確腫瘤存在，必須充分、多點(diǎn)取材確定腫瘤位置。

    治療效果評(píng)估

    在本版指南中，首次提出了評(píng)估放化療治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。指南推薦采用一種在直腸癌中廣泛使用的判定方法，并指出較大的非細(xì)胞性粘液池的出現(xiàn)，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是腫瘤殘存的表現(xiàn)。具體評(píng)估方法是：腫瘤退化級(jí)別（TRG）分為0～4級(jí)。0級(jí)是完全反應(yīng)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；2級(jí)是中度反應(yīng)，單個(gè)細(xì)胞或小團(tuán)腫瘤細(xì)胞殘留；3級(jí)是微小反應(yīng)，殘余腫瘤部分纖維化；4級(jí)是弱反應(yīng)，大量腫瘤細(xì)胞殘留，對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)或反應(yīng)微弱。

    HER2檢測(cè)方法和判定

    在本版指南中，建議不能切除的局部進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管結(jié)合部腺癌，考慮使用曲妥珠單抗治療，具體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和判定方法采用ToGA試驗(yàn)中的采用方法。ToGA試驗(yàn)共有3807例進(jìn)展期胃癌或者胃食管結(jié)合部癌患者進(jìn)入篩查，其中HER2陽(yáng)性患者584例，實(shí)驗(yàn)組采用曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療（5-FU、順鉑、卡培他濱），對(duì)照組僅用化療治療。初步結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的中位生存期從11.1個(gè)月延長(zhǎng)至13.5個(gè)月（P=0.0048， 95%CI 0.60～0.91）。進(jìn)一步對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HER2免疫組化為（+++）/（++）的患者，曲妥珠單抗治療效果更好。因此，本指南中推薦采用免疫組化的檢測(cè)方法來(lái)檢測(cè)HER2表達(dá)情況。

    具體判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于手術(shù)切除標(biāo)本，0為無(wú)反應(yīng)或10%細(xì)胞胞膜染色微弱，（++）為>10%腫瘤細(xì)胞胞膜完整（基底膜側(cè)）弱到中度染色，（+++）為>10%腫瘤細(xì)胞胞膜完整（基底膜側(cè)）中到強(qiáng)度染色；對(duì)于活檢標(biāo)本，0為在任何細(xì)胞中均無(wú)反應(yīng)，（+）為細(xì)胞團(tuán)微弱染色，（++）為細(xì)胞團(tuán)完全（基底膜側(cè)）弱到中度染色，（+++）為細(xì)胞團(tuán)全（基底膜側(cè)）強(qiáng)度染色。判定標(biāo)準(zhǔn)為0和（+）判定為陰性，（+++）判定為陽(yáng)性，（++）需要加做FISH，才最終確定HER2的表達(dá)情況。

    胃癌檢查方面  新版指南推薦用超聲胃鏡判斷新輔助化療的效果。對(duì)于早期胃癌患者，在進(jìn)行ESD或EMR手術(shù)之前，必須行超聲胃鏡來(lái)判定腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)情況。不建議將PET/CT作為常規(guī)檢查手段，但是對(duì)于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移又無(wú)明確影像學(xué)證據(jù)的病例，可行PET/CT檢查。而對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，ToGA試驗(yàn)證實(shí)應(yīng)該行HER2檢測(cè)并接受曲妥珠單抗治療。因此，我們也推薦有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)行HER2檢測(cè)。

    幽門(mén)螺桿菌（Hp）的處理方面  本版指南刪除了關(guān)于幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)的內(nèi)容。但是在我國(guó)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)Hp學(xué)組于2001～2004年在全國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)涉及全國(guó)19個(gè)省市39個(gè)中心的大規(guī)模Hp流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)Hp的現(xiàn)癥感染率范圍42%～64%，平均為55%，但存在很大地域差異。感染率最低的地區(qū)是廣東省，為42%，Hp感染率最高地區(qū)是西藏喇嘛為90%.Hp與遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)病率存在較強(qiáng)相關(guān)性，與近端胃癌也有一定的關(guān)聯(lián)，因此，有必要引起從事胃癌診治人員足夠的重視。

    術(shù)前新輔助治療領(lǐng)域  以紫杉醇聯(lián)合放療的術(shù)前放化療推薦用于無(wú)法切除或無(wú)法耐受手術(shù)的患者。回顧以往的研究，美國(guó)RTOG9904研究術(shù)前以紫杉醇和5-FU聯(lián)合放療治療，病理完全緩解（PCR）率可達(dá)26%，D2手術(shù)切除率和R0切除率分別為50%和77%，其治療安全性也得到肯定。近期Stahl等進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，對(duì)比術(shù)前化療和術(shù)前放化療治療效果的差別。研究顯示，對(duì)于食管或胃食管結(jié)合部腺癌，術(shù)前放化療組比單純術(shù)前化療組PCR率更高（15.6% vs. 2.0%），放化療組的3年生存率也有優(yōu)勢(shì)（47.4% vs. 27.7%，P=0.07）。但是目前對(duì)于術(shù)前放化療的意見(jiàn)還不一致。

    術(shù)后輔助治療領(lǐng)域  2011年NCCN指南增加了術(shù)前未行新輔助治療的情況下，術(shù)后輔助治療的治療指南。并指出進(jìn)展期胃癌（T2以上或N+），術(shù)后可以行紫杉醇聯(lián)合放療的治療方案（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。對(duì)于術(shù)前未行新輔助治療的病例，指南中沒(méi)有推薦使用ECF方案進(jìn)行輔助化療；而術(shù)前接受過(guò)治療的病例，本指南建議可以使用ECF或改良方案進(jìn)行輔助治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。亞洲國(guó)家學(xué)者主張進(jìn)展期胃癌行根治性胃癌術(shù)后應(yīng)行S-1單藥化療。日本ACTS-GC研究結(jié)果顯示，亞洲患者接受D2胃癌根治術(shù)后，聯(lián)合S-1輔助化療，可以有效延長(zhǎng)生存期，3年生存率從單純手術(shù)組的70.1%可以提高到80.1%.最新隨訪數(shù)據(jù)顯示，S-1單藥輔助化療可以提高胃癌術(shù)后患者5年生存率。

    外科治療領(lǐng)域  腹腔鏡探查的作用受到重視。本版指南中建議T3或淋巴結(jié)陽(yáng)性的腫瘤患者考慮行腹腔鏡探查確定分期，并同時(shí)行腹腔沖洗。如果發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，則分期為M1，提示預(yù)后較差。但是，目前腹腔鏡探查費(fèi)用較高，在我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡探查的中心也不多。因此，進(jìn)展期胃癌常規(guī)腹腔鏡探查存在一定困難。腹腔鏡探查的同時(shí)規(guī)范腹腔沖洗的方式也有待于進(jìn)一步確定。對(duì)于局部轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移是否采用同樣的沖洗方式，沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查還是有其他標(biāo)志物，這些都需要進(jìn)一步的研究來(lái)規(guī)范腹腔沖洗的方式。

    姑息治療后再分期方面  對(duì)于無(wú)法手術(shù)或者不能耐受手術(shù)的病例接受姑息治療后，需要進(jìn)行重新分期，我們認(rèn)為除了常規(guī)行胸片、腹部CT和血液學(xué)檢查以外，還建議行超聲內(nèi)鏡，女性患者需行盆腔超聲；如果懷疑有M1，行PET/CT檢查。

    放療領(lǐng)域  NCCN指南增加了調(diào)強(qiáng)放療的治療方式，調(diào)強(qiáng)放療的使用可以在保證靶病灶接受足夠放療劑量的基礎(chǔ)上，盡量避免其他組織器官的損傷。但是，必須要慎重設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果。

    綜合治療領(lǐng)域  本版指南提出食管和胃食管結(jié)合部腺癌、鱗癌和胃癌的化療方案可以通用。但是這一觀點(diǎn)我們并不完全同意�？紤]到胃食管結(jié)合部腺癌和鱗癌存在許多不同點(diǎn)，我們并不認(rèn)為兩種腫瘤可以使用通用的化療方案。另外，卡鉑在胃癌治療中的作用也缺乏有力的證據(jù)證實(shí)。因此對(duì)于胃癌綜合治療的最佳方案，我們還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)和研究。

    最佳支持治療領(lǐng)域  其目的是預(yù)防和減輕患者的病痛，并使患者盡可能獲得最佳的生活質(zhì)量，對(duì)于胃癌患者來(lái)說(shuō)，合理的干預(yù)措施可能延長(zhǎng)其生存期，因此已成為胃癌治療中非常重要的組成部分。本版指南在吸收相關(guān)研究的最新進(jìn)展的基礎(chǔ)上新增“胃癌最佳支持治療原則”，從而對(duì)指南中提及的最佳支持治療給出了具體的推薦。

    出血的處理  本版指南尤其強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科聯(lián)合的綜合支持治療的重要性。而對(duì)于梗阻的患者，內(nèi)窺鏡下放置自擴(kuò)性金屬支架（SEMS）被置于與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療同等重要的位置，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析表明對(duì)于預(yù)期壽命較短的患者SEMS可獲得更有利的結(jié)果，而胃空腸吻合則更適于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者。

    來(lái)自：http://portal.elseviermed.cn/107/6601/