醫(yī)生的苦惱

    現(xiàn)在，英國(guó)的醫(yī)生們感到不愉快，雖然他們并非一天到晚愁眉苦臉，但是當(dāng)醫(yī)生們聚在一起的時(shí)候，他們往往轉(zhuǎn)向沉重的話題，流露出早退休的想法。這種低沉的情緒在一系列的調(diào)查結(jié)果中都有所反映，尤其在醫(yī)生們談及的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系中全科醫(yī)生集體辭職這一事件更集中地體現(xiàn)了這一點(diǎn)。英國(guó)政府對(duì)醫(yī)生們的這種心態(tài)感到震驚。因?yàn)樗麄冎�道靠一群沒(méi)有士氣的醫(yī)生是絕對(duì)搞不好衛(wèi)生保健工作的，政府正在搞一些試點(diǎn)向基層放權(quán)。但這是對(duì)癥下藥嗎？這就好比是治療，必須要先診斷，而醫(yī)生們情緒低落的原因是多方面的，有些則是深層次的，可想而知是不易解決的。

    引起醫(yī)生們情緒低落的最突出的原因是他們覺(jué)得工作壓力太大，但又得不到社會(huì)的支持。政治家們只是作出十分慷慨的許諾，而醫(yī)生卻得向病人解釋為什么許諾的東西不能兌現(xiàn)。許多措施只是停在口頭上，到頭來(lái)醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)哪樣也實(shí)現(xiàn)不了，醫(yī)生無(wú)法收治病人，也無(wú)法順利地讓他們出院，社區(qū)醫(yī)療保健體制正在走向消亡。醫(yī)生已經(jīng)付出極大努力去應(yīng)對(duì)問(wèn)題，但是他們感覺(jué)自己好像是在與這個(gè)體系作斗爭(zhēng)，而未獲得這個(gè)體系的支持。

    英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系是英國(guó)式社會(huì)主義制度的最后一個(gè)堡壘。而在當(dāng)前的社會(huì)，一個(gè)商人一年可以賺50萬(wàn)英鎊，而許多公職人員年薪只有1萬(wàn)英鎊。在這種差距的影響下，社會(huì)醫(yī)療保健制度要想彌補(bǔ)社會(huì)與醫(yī)療保健方面的缺失，雖然不能說(shuō)根本不可能，但卻十分艱難。更糟糕的是醫(yī)生們還得頂著新聞媒體負(fù)面報(bào)道的壓力工作。Kildare被撤了職，換上了Shipman，而數(shù)不盡的關(guān)于醫(yī)療事故的報(bào)道被炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。

    政府的衛(wèi)生部長(zhǎng)們看到衛(wèi)生保健系統(tǒng)這種狀況，感到難以理解。實(shí)際上，醫(yī)療資源比過(guò)去已經(jīng)增加了不少。全科醫(yī)生用在患者身上的時(shí)間較之20年以前增加了許多。醫(yī)生們也越來(lái)越多地投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，從大人物、醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院的院長(zhǎng)們到實(shí)際工作中的醫(yī)生們都是如此。很多新的舉措如全國(guó)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保健行動(dòng)區(qū)域計(jì)劃等都在部署實(shí)施以解決醫(yī)生們多年來(lái)致力于解決的課題。衛(wèi)生部長(zhǎng)們?cè)谌珖?guó)穿梭往來(lái)應(yīng)付一些突發(fā)事件，工作得比任何人都辛苦，他們往往早上做部里的工作，下午回答議員們的質(zhì)詢，甚至在星期六上午還要做手術(shù)。

    部長(zhǎng)們看來(lái)有可能診斷出醫(yī)生們不愉快的“病因”，即監(jiān)管削弱、變化太多和責(zé)任增加。而減少責(zé)任似乎是不可能的，這是一個(gè)全球普遍的現(xiàn)象，不僅僅影響著醫(yī)生們。同樣，部長(zhǎng)們也不能指望放慢變化的步伐，在他們當(dāng)今生活的社會(huì)里承諾越來(lái)越多，成了家常便飯。這樣一來(lái)部長(zhǎng)們轉(zhuǎn)而求助于根除官僚主義，并對(duì)第一線的醫(yī)生加強(qiáng)管理，這不僅僅是因?yàn)闆](méi)有人喜歡官僚主義。從事醫(yī)療保健工作的人員希望加強(qiáng)醫(yī)療工作的管理，而他們?cè)谶@方面卻可能不太擅長(zhǎng)。

    這樣我們就接觸到了深層次的問(wèn)題，醫(yī)生們所學(xué)的與要求他們所作的之間有差距。如最近已退休的全科醫(yī)生Julior Tudor Hart就說(shuō)他在醫(yī)學(xué)院學(xué)的知識(shí)在醫(yī)院里派不上多大用場(chǎng)，同樣地，他在醫(yī)院中所學(xué)的對(duì)他的全科醫(yī)生工作幫助也不大，換句話說(shuō)，他等于是學(xué)了三回如何當(dāng)一名醫(yī)生。但是現(xiàn)在這個(gè)問(wèn)題變得更加嚴(yán)重了，在學(xué)校中學(xué)的是病理生理，診斷和治療，而在工作中醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)他們卻要在管理，改良，財(cái)務(wù)，法律，倫理和交際方面花費(fèi)更多地精力。Luke Fildes在19世紀(jì)時(shí)畫了一幅畫，一個(gè)沉思的醫(yī)生與一個(gè)生病的孩子在一起，這幅畫在今天也許應(yīng)該換成另一幅畫，畫面上時(shí)一個(gè)為了趕會(huì)議正在為找不到停車位而煩惱的醫(yī)生。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，治愈一名患兒的喜悅，與參加會(huì)議并通過(guò)了一項(xiàng)照看受虐待兒童的決議的喜悅是不同的。BMJ編輯委員會(huì)委員，政策方面的教授Christian Koeck醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題有很深的根源，他認(rèn)為人們把醫(yī)學(xué)的知識(shí)模型搞錯(cuò)了，醫(yī)生不應(yīng)該僅僅學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單地應(yīng)用自然科學(xué)知識(shí)來(lái)解決人們的健康問(wèn)題，他們還應(yīng)該接受一些作為管理方面的培訓(xùn)。這樣醫(yī)生們就可以幫助患者去適應(yīng)疾病、痛苦和死亡，這些都是人類必須經(jīng)歷的過(guò)程。

    考慮現(xiàn)在醫(yī)生們不愉快的深層原因，還可以想一下醫(yī)生與患者之間認(rèn)識(shí)的改變，我們聽(tīng)到不少關(guān)于醫(yī)生轉(zhuǎn)換角色的事情，他們從居高臨下的管理者變成患者的伙伴，但有些人對(duì)此還很不適應(yīng)。而這種改變還在繼續(xù)深化，我們可能已處于這種變化之中：以前醫(yī)生與患者之間不真實(shí)的關(guān)系需要變得真實(shí)。醫(yī)生常常很清楚他們自己的能力，但患者卻片面通過(guò)文藝作品中被夸張的醫(yī)生形象，誤認(rèn)為醫(yī)生什么病都能治。至于媒體連篇累牘的負(fù)面報(bào)道也可能代表了社會(huì)對(duì)于醫(yī)生和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能力正逐漸有了一個(gè)較清醒的認(rèn)識(shí)，盡管在現(xiàn)階段它使不少醫(yī)生感到難堪，但最終將幫助建立起一種更加坦誠(chéng)、成熟和友善的醫(yī)患關(guān)系。

    醫(yī)生與患者各自不同的認(rèn)識(shí)

    患者的觀點(diǎn)：

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)幾乎無(wú)所不能，應(yīng)該能治好我的病

    你們醫(yī)生可以了解我體內(nèi)的所有情況，知道我的問(wèn)題出在哪里

    醫(yī)生知道所有應(yīng)該知道的事情

    醫(yī)生能夠解決患者的所有問(wèn)題，甚至是社會(huì)問(wèn)題

    因此我們才給予醫(yī)生較高的社會(huì)地位，付給他們高工資

    醫(yī)生的觀點(diǎn)：

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所能解決的問(wèn)題是有限的

    到醫(yī)院看病是要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的

    醫(yī)生無(wú)法解決一切問(wèn)題，特別是社會(huì)問(wèn)題

    醫(yī)生絕不是無(wú)所不知，但醫(yī)生知道許多問(wèn)題是很難解決的

    醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐充滿風(fēng)險(xiǎn)，成功與失敗之間只有一步之遙

    所以我最好是保持沉默，以免使我的患者失望，弄不好還會(huì)丟掉飯碗

    醫(yī)生與患者應(yīng)該達(dá)成的新共識(shí)

    據(jù)此雙方應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：

    生病、痛苦和死亡都是人生必須面對(duì)的事情

    醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，尤其解決不了社會(huì)問(wèn)題，并且醫(yī)療實(shí)踐是有風(fēng)險(xiǎn)的

    醫(yī)生絕非無(wú)所不知，他們需要作出決斷，需要得到心理上的支持

    醫(yī)生與患者要共同對(duì)付疾病這個(gè)敵人

    患者不應(yīng)把什么問(wèn)題都推給醫(yī)生

    醫(yī)生應(yīng)坦言告知患者哪些事情做得了，哪些做不了

    政治家們要少說(shuō)大話，面對(duì)現(xiàn)實(shí)