醫(yī)療教育學(xué)制與學(xué)位體系混亂，教育模式陳舊，住院醫(yī)生培養(yǎng)制度不完善；醫(yī)學(xué)科研重微觀、輕宏觀，重近期產(chǎn)出、輕遠(yuǎn)期效益，重實(shí)驗(yàn)室工作、輕床邊研究，重個(gè)人作用、輕團(tuán)隊(duì)協(xié)作，跟蹤性、模仿性研究多而原創(chuàng)性研究少；醫(yī)生隊(duì)伍總體素質(zhì)不高，醫(yī)院改革與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不適應(yīng)，使我國(guó)醫(yī)學(xué)水平和世界一流水平還有相當(dāng)大的差距。

　　目前，中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上比較強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用。但市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療體制需要市場(chǎng)支撐。即使歐洲許多發(fā)達(dá)國(guó)家的財(cái)力也不足以支撐醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育，更何況中國(guó)。面對(duì)特殊國(guó)情，中國(guó)的醫(yī)療體制改革何去何從仍然值得深思。

　　建國(guó)以來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得舉世矚目的成就。根據(jù)WHO最近公布的資料，我國(guó)的衛(wèi)生投入居全球第139位，但國(guó)民綜合健康水平為全球第82位。和美國(guó)比較，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的5.62%，美國(guó)是14%，美國(guó)GDP總量是我國(guó)的10倍左右，因而實(shí)際投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源絕對(duì)量大約是我國(guó)的近30倍，但美國(guó)要照顧的人群僅是我們的六分之一，即使這樣，美國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)也已岌岌可危，zhengfu財(cái)政負(fù)擔(dān)與日俱增，老百姓普遍不滿。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)能使居民的平均期望壽命逐年增長(zhǎng)，孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率逐年下降，已相當(dāng)不易。這歸功于優(yōu)越的社會(huì)主義制度，也歸功于廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力。

　　但是，成績(jī)掩蓋不了差距。通過(guò)理性研究不難發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)水平和國(guó)際一流確實(shí)存在不小差距。

　　一、醫(yī)學(xué)教育

　　1、學(xué)制與學(xué)位體系混亂

　　我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)有3、5、6、7、8五種年制，這種學(xué)制體系造成醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)格的混亂，更重要的是，由于難以制定準(zhǔn)確、有針對(duì)性的培養(yǎng)目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，造成人才規(guī)格區(qū)分不準(zhǔn)確，培養(yǎng)質(zhì)量難以全面保證，同時(shí)也不利于人力資源的管理。再者，該體系與其他國(guó)家醫(yī)學(xué)教育體系沒(méi)有可比性，勢(shì)必阻礙我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)國(guó)際化。

　　1981年以來(lái)，我國(guó)只設(shè)置一種醫(yī)學(xué)學(xué)位體系，即學(xué)士（5年制為主體）、碩士（7年制或碩士研究生）、博士（8年制或博士研究生），種類和規(guī)格比較單一。這種將培養(yǎng)科學(xué)研究能力為主的科學(xué)學(xué)位和培養(yǎng)臨床實(shí)際工作能力為主的專業(yè)學(xué)位混談的體制，不僅造成不同規(guī)格人才培養(yǎng)目標(biāo)的局限和培養(yǎng)方式趨同，也反映不出學(xué)位獲得者所從事專業(yè)的特征，當(dāng)然，也不難理解“博士生不會(huì)看病”的傳言。

　　2、教育模式陳舊

　�。�1）教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法手段幾十年基本不變。仔細(xì)翻閱醫(yī)學(xué)院的課程表，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)課程安排相差無(wú)幾；仔細(xì)翻閱現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教科書，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)容大同小異。唯一變化是現(xiàn)今的多媒體代替了過(guò)去大量的板書，但仔細(xì)一看，多媒體不過(guò)是事先寫好的“板書”罷了。最近二十年是醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期，醫(yī)療制度和社會(huì)環(huán)境也有了巨大變化，社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的要求也有相當(dāng)大變化，用老辦法來(lái)培養(yǎng)21世紀(jì)的新醫(yī)生顯然有很大局限性。

　�。�2）課程設(shè)置不合理。我曾研究過(guò)中美英法德五國(guó)有代表性的一所醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)盡管我國(guó)醫(yī)學(xué)教育總的學(xué)時(shí)數(shù)不低，達(dá)到5000學(xué)時(shí)左右，但實(shí)際用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床的學(xué)時(shí)數(shù)僅占60%強(qiáng)，而法國(guó)和德國(guó)通常會(huì)占90%左右。醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的學(xué)時(shí)數(shù)過(guò)低，主要有三方面原因：第一，我國(guó)7年制開(kāi)設(shè)的體育、外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等通識(shí)類特殊課程，在其他國(guó)家醫(yī)學(xué)教育階段均不開(kāi)設(shè)。第二，自然科學(xué)基礎(chǔ)擠占了大量學(xué)時(shí)數(shù)。美國(guó)醫(yī)學(xué)生是在獲得學(xué)士學(xué)位后，具備了較深厚的自然科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)的知識(shí)基礎(chǔ)，開(kāi)始從高起點(diǎn)直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)。英國(guó)醫(yī)學(xué)院招生盡管從高中起點(diǎn)，但入學(xué)考試相當(dāng)于我國(guó)大學(xué)一年級(jí)水平，因此也不再安排數(shù)理化等課程。法國(guó)和德國(guó)從高中招收醫(yī)學(xué)生，均開(kāi)設(shè)自然科學(xué)課程，占總學(xué)時(shí)的10%左右。我國(guó)7年制的自然科學(xué)課程占了總學(xué)時(shí)的14%左右。第三，臨床實(shí)習(xí)，多數(shù)國(guó)家均安排在畢業(yè)后，而我國(guó)7年制在校期間要安排48周左右畢業(yè)實(shí)習(xí)。我國(guó)7年制醫(yī)學(xué)教育要比國(guó)際上長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育多用2年時(shí)間安排多種基礎(chǔ)性課程教學(xué)和畢業(yè)實(shí)習(xí)，其專業(yè)教學(xué)要求只相當(dāng)于國(guó)際上5年制的水平。

　�。�3）臨床技能訓(xùn)練不夠。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生的技能和操作的培訓(xùn)重視不夠，見(jiàn)（實(shí)）習(xí)學(xué)時(shí)數(shù)和國(guó)外醫(yī)學(xué)教育體系比相對(duì)不足。現(xiàn)階段，由于種種新的情況和矛盾，學(xué)生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)更是大幅縮水�！�執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布，使尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床操作的合法性受到挑戰(zhàn)，尤其是《醫(yī)療事故處理辦法》出臺(tái)后，實(shí)習(xí)醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)越來(lái)越少。在大型教學(xué)醫(yī)院，事實(shí)上連住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師也少有動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。隨著社會(huì)進(jìn)步和法制觀念健全，病人自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，有時(shí)已超出合理的程度。例如，有教學(xué)醫(yī)院因?yàn)闆](méi)有讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)師回避婦科檢查而被告上法庭。我認(rèn)為，為了保障廣大病人的根本利益，保障見(jiàn)（實(shí)）習(xí)醫(yī)生得到較好臨床技能訓(xùn)練，應(yīng)該制定相關(guān)法規(guī)，以保證醫(yī)科畢業(yè)生的質(zhì)量。

　　（4）醫(yī)學(xué)教育缺乏與人文社會(huì)科學(xué)的有機(jī)結(jié)合。自文藝復(fù)興以后，科學(xué)主義占據(jù)主導(dǎo)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)成為占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)學(xué)教育課程，生物醫(yī)學(xué)模式得以建立并占統(tǒng)治地位，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展，但是，醫(yī)學(xué)也從此走上依賴實(shí)驗(yàn)技術(shù)、忽視人文精神的道路。隨著社會(huì)發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式的弊端明顯暴露出來(lái)，工作節(jié)奏加快、競(jìng)爭(zhēng)加劇、環(huán)境污染、資源危機(jī)、生態(tài)破壞等社會(huì)因素越來(lái)越嚴(yán)重地威脅人類生存和健康，疾病譜、死因譜發(fā)生改變。這一轉(zhuǎn)變驅(qū)使人們把視角由單純考慮引起疾病的生物因素轉(zhuǎn)向綜合的生物、心理、社會(huì)、環(huán)境等因素，醫(yī)學(xué)朝整體化、綜合化、多元化方向發(fā)展，涉及社會(huì)、心理、倫理、哲學(xué)、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、法律等人文社會(huì)多學(xué)科的知識(shí)和方法。醫(yī)學(xué)只有更好地與人文社會(huì)科學(xué)攜手，才能更好地發(fā)揮作用并尋求自身發(fā)展。在這方面，我們做得很不夠。

　　3、繼續(xù)教育體系尤其是住院醫(yī)生培養(yǎng)制度不夠完善

　　1956年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)B urwell教授曾說(shuō)，醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)，有一半在10年內(nèi)被證明是錯(cuò)誤的或不全面的。但問(wèn)題是，沒(méi)有一位教師當(dāng)時(shí)會(huì)知道，到底哪一半以后會(huì)被證明是錯(cuò)誤的或不適用的。這說(shuō)明，隨著時(shí)間流逝，我們現(xiàn)有的臨床知識(shí)和技能在逐步過(guò)時(shí)。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要性不言而喻。

　　醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的最重要部分是住院醫(yī)生培養(yǎng)。根據(jù)我在中國(guó)和美國(guó)的工作經(jīng)歷，中國(guó)的醫(yī)學(xué)生剛畢業(yè)時(shí)，在醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能方面的差距并不大，但在住院醫(yī)生培養(yǎng)結(jié)束后，差距明顯加大。

　　首先是培訓(xùn)制度。全美國(guó)只有少數(shù)醫(yī)院提供住院醫(yī)生培訓(xùn)，這些醫(yī)院得有一定規(guī)模和病例數(shù)量以供教學(xué)用，還要有足夠師資力量，絕大部分負(fù)責(zé)教學(xué)的臨床醫(yī)生都擁有�？莆膽{。醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)，教學(xué)工作沒(méi)做好的醫(yī)院將被取消培訓(xùn)資格。所以每個(gè)負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)院和醫(yī)生都全力以赴做好教學(xué)工作。住院醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束后，可在全國(guó)各地找工作，只有極少數(shù)留在本院。

　　但在我國(guó)，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能培養(yǎng)住院醫(yī)生，醫(yī)科畢業(yè)生分配到什么醫(yī)院，就在什么醫(yī)院接受訓(xùn)練，不管這個(gè)醫(yī)院有沒(méi)有相應(yīng)條件和資質(zhì)。培訓(xùn)方式往往是師傅帶徒弟式的。衛(wèi)生部雖然也有住院醫(yī)生培養(yǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但并沒(méi)有很好執(zhí)行。住院醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束后，不管水平高低，幾乎百分之百留在本院工作。

　　其次是住院醫(yī)生本身。美國(guó)的住院醫(yī)生工作繁重，精神壓力很大，工作時(shí)間很長(zhǎng)（80－100小時(shí)/周）。每個(gè)住院醫(yī)生還有閱讀任務(wù)，并要參加出科考試。住院醫(yī)生完成培訓(xùn)后要參加全國(guó)統(tǒng)一考試獲取文憑�？荚囶}目相當(dāng)一部分涉及一些嚴(yán)重威脅病人的生命、但又少見(jiàn)或罕見(jiàn)的疾病。大家只能從書上學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，這種病例如果不能妥善處理，病人就會(huì)死在醫(yī)生手里。醫(yī)生們不讀書根本無(wú)法考試及格。在培訓(xùn)中表現(xiàn)不好的住院醫(yī)生將會(huì)受到處分甚至被迫離開(kāi)。

　　中國(guó)的醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生在找到工作后就成為雇員，同時(shí)也是住院醫(yī)生，工作中受到上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)。好學(xué)的住院醫(yī)生基本是在自愿情況下讀一些教科書，不好學(xué)的則滿足于日常工作。住院醫(yī)生不好好學(xué)習(xí)，醫(yī)院也無(wú)法辭退。這樣的制度下，住院醫(yī)生沒(méi)有太大壓力去提高水平。

　　二、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究

　　醫(yī)學(xué)科研方面存在的問(wèn)題有：

　　1、重微觀，輕宏觀

　　對(duì)生命科學(xué)的認(rèn)識(shí)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是基于對(duì)人體微觀世界和宏觀世界的正確認(rèn)識(shí)。19世紀(jì)30年代，細(xì)胞學(xué)說(shuō)提出，在此基礎(chǔ)上發(fā)展了細(xì)胞生物學(xué)；1953年DNA分子雙螺旋結(jié)構(gòu)模型提出，對(duì)生命現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)進(jìn)入分子階段。1990年人類基因組計(jì)劃啟動(dòng)，逐步向醫(yī)學(xué)界展示了奇妙的生命微觀世界。但是，似乎有過(guò)多的臨床醫(yī)師過(guò)分地為奇妙多姿的細(xì)胞、分子和基因所吸引，樂(lè)此不疲投入大量無(wú)效或重復(fù)勞動(dòng)。其實(shí)，即使在基因時(shí)代，對(duì)醫(yī)學(xué)宏觀規(guī)律的認(rèn)識(shí)仍有獨(dú)特意義，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)來(lái)講更是如此。前年，當(dāng)S ARS爆發(fā)后，最終指導(dǎo)預(yù)防的是臨床流行病學(xué)研究得到的傳染源、傳播途徑、潛伏期等流行病學(xué)基本性狀和早期表現(xiàn)等基本臨床特點(diǎn)�？上�，這些重要信息直到S ARS爆發(fā)后的數(shù)月才得以公布，而早期投入大量人力物力、一哄而起的疫苗大戰(zhàn)和基因測(cè)序大賽，到疾病爆發(fā)兩年多后的今天，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室早已鳴金收兵，無(wú)功而返了。

　　2、重近期產(chǎn)出，輕遠(yuǎn)期效益

　　現(xiàn)行醫(yī)師職稱晉級(jí)制度客觀上鼓勵(lì)了對(duì)科學(xué)研究急功近利，越來(lái)越少的醫(yī)學(xué)科研人員愿意十年磨一劍，相反，不少“乖巧”的科研人員片面追求論文數(shù)量，將一個(gè)完整研究拆成幾部分，寫成多篇論文發(fā)表。當(dāng)然，犧牲的是論文的質(zhì)量。驅(qū)使研究人員過(guò)分重視近期產(chǎn)出的另一個(gè)重要原因是研究生教育體制。我國(guó)的碩士生學(xué)制過(guò)長(zhǎng)，碩士論文要求太高，而博士研究生學(xué)制過(guò)短，又缺乏彈性。

　　3、重實(shí)驗(yàn)室工作，輕床邊研究

　　殊不知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多發(fā)展和發(fā)現(xiàn)是基于床邊研究而實(shí)現(xiàn)的。在國(guó)際頂尖臨床醫(yī)學(xué)雜志如新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、L ancet上發(fā)表的論文有相當(dāng)部分并沒(méi)有高技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室工作，他們的研究資料恰恰來(lái)自平常臨床觀察。現(xiàn)實(shí)生活中，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，自我保護(hù)意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)，這些都給床邊研究帶來(lái)一定困難，但研究人員惟有認(rèn)識(shí)到“病人是最好的老師，病人是最可靠而真實(shí)的研究對(duì)象”，才能在主觀上重視床邊研究，做出真正解決臨床實(shí)際問(wèn)題的研究。

　　4、重個(gè)人作用，輕團(tuán)隊(duì)協(xié)作

　　中國(guó)有最為豐富的臨床資源，尤其是病人資源。但是，對(duì)一些重要疾病最大樣本的全方位研究卻往往不在中國(guó)。當(dāng)今，跨城市、跨國(guó)界的多中心研究已在發(fā)達(dá)國(guó)家蔚然成風(fēng)，我們的研究人員卻人人都要做PI（課題負(fù)責(zé)人）和老板，各自為政、各霸一方，不成氣候，白白浪費(fèi)寶貴的臨床和科研資源。

　　5、跟蹤性、模仿性研究多，原創(chuàng)性研究少

　　期望所有研究都是原創(chuàng)性不切合實(shí)際。然而，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究中，盲目跟風(fēng)、簡(jiǎn)單重復(fù)甚至拷貝的研究不在少數(shù)。上世紀(jì)八十年代曾有過(guò)“微量元素?zé)?rdquo;，短短三四年，國(guó)內(nèi)同道測(cè)遍幾乎所有疾病的微量元素，但是，真正能起臨床指導(dǎo)作用的研究結(jié)果寥寥無(wú)幾。以后，先后出現(xiàn)過(guò)“氧自由基熱”、“一氧化氮熱”、“PCR熱”等，不一而足。這些恰恰是某些醫(yī)學(xué)研究人員學(xué)術(shù)幼稚的反映。

　　三、臨床服務(wù)

　　1、醫(yī)生隊(duì)伍總體素質(zhì)有待進(jìn)一步提高

　�。�1）醫(yī)生專業(yè)知識(shí)面過(guò)于狹窄。這主要是由于分科過(guò)細(xì)過(guò)早和住院醫(yī)生、�？漆t(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃沒(méi)有很好落實(shí)的緣故。越來(lái)越“專”的醫(yī)生每人都只通一個(gè)系統(tǒng)甚至一個(gè)器官，但人是一個(gè)整體，為避免醫(yī)療過(guò)失，只能頻繁院內(nèi)會(huì)診，浪費(fèi)資源，成本提高，影響效率。

　�。�2）醫(yī)生缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越要求多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，但中國(guó)醫(yī)生相比之下比較擅長(zhǎng)“單打”，不擅長(zhǎng)“雙打”，更不愿意打“團(tuán)體賽”。

　　（3）診療規(guī)范意識(shí)不夠。國(guó)外醫(yī)生視診療規(guī)范為“圣經(jīng)”，輕易不敢越雷池半步。國(guó)內(nèi)有診療常規(guī)，但常常不被重視。我在美國(guó)工作時(shí)，一個(gè)科室有6位醫(yī)生，他們不同年代畢業(yè)于6個(gè)不同醫(yī)學(xué)院，看同一個(gè)病人時(shí)，需要作些什么檢查，開(kāi)什么藥，他們不會(huì)有大的差異。國(guó)內(nèi)也有一個(gè)有6個(gè)醫(yī)生組成的科室，他們幾乎同一學(xué)校畢業(yè)甚至是同一老師帶出來(lái)的，但當(dāng)他們看同一病人時(shí)，需要作些什么檢查，開(kāi)什么藥，相差很大。

　　2、醫(yī)院改革與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不適應(yīng)

　　（1）醫(yī)療體制和投入機(jī)制問(wèn)題。國(guó)際上目前主要有兩種醫(yī)療體制。以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)型，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都在市場(chǎng)上平等競(jìng)爭(zhēng)，zhengfu除嚴(yán)格監(jiān)管外，只負(fù)責(zé)為窮人、老人醫(yī)療“買單”。在醫(yī)療這個(gè)不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)上，市場(chǎng)主導(dǎo)的結(jié)果是，服務(wù)越來(lái)越好，但價(jià)格也越來(lái)越高。另一種模式是zhengfu主導(dǎo)型，以英國(guó)和加拿大為代表。公立醫(yī)院由zhengfu全額投入，老百姓看病免費(fèi)。有錢人需要特殊服務(wù)，可到私立醫(yī)院。這種模式下，看病便宜，普及面廣，zhengfu投入相對(duì)較少。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占G DP14%左右，而英國(guó)僅為7%左右。

　　目前，中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上比較強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用。但應(yīng)該看到，市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療體制需要市場(chǎng)支撐，美國(guó)人均年醫(yī)療費(fèi)用為50 00美元左右，而中國(guó)人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發(fā)達(dá)國(guó)家的財(cái)力也不足以支撐醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育，更何況中國(guó)。面對(duì)特殊國(guó)情，中國(guó)的醫(yī)療體制改革何去何從仍然值得深思。

　　投入機(jī)制的問(wèn)題要從醫(yī)療價(jià)格說(shuō)起。據(jù)報(bào)道，近20年來(lái)，職工工資上漲了20倍，而醫(yī)藥費(fèi)用上漲幅度卻達(dá)200倍。普通感冒動(dòng)輒上百元甚至幾百元，相當(dāng)于農(nóng)民辛辛苦苦一年的種糧收入——所謂“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”。不久前發(fā)布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國(guó)有48.9%的群眾有病不去就診，有29.6%應(yīng)住院而不住院。

　　究其原因，有醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，醫(yī)療成本越來(lái)越高的因素，當(dāng)然，醫(yī)療效果也越來(lái)越好，這是合理的。但也不排除有體制因素的影響。目前，作為市場(chǎng)主體的公立醫(yī)院的賬面收入大致有三方面來(lái)源：藥品收入約占總收入的45－55%，醫(yī)療收入約占總收入的40－50%，zhengfu財(cái)政補(bǔ)貼約占總收入的5%左右。因此，藥品批零差價(jià)成了醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定的收入保障，沒(méi)有這筆收入，醫(yī)院就會(huì)倒閉。

　　要從根本上解決看病難、看病貴，一個(gè)重要課題是要解決好醫(yī)院的投入機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題。

　�。�2）內(nèi)部管理粗放，缺乏成本意識(shí)。醫(yī)院一方面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，另一方面內(nèi)部管理粗放，浪費(fèi)現(xiàn)象普遍。

　　重規(guī)模輕效率是醫(yī)院管理粗放的重要特征。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)1000張床以上醫(yī)院的床位數(shù)占總床位數(shù)的比例遠(yuǎn)高于美國(guó)和多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，連某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的縣市級(jí)醫(yī)院床位數(shù)也超過(guò)1000張。在美國(guó)，床位數(shù)在1000張以上的大型醫(yī)院屈指可數(shù)，全美排名數(shù)一數(shù)二的麻省總院，近十年內(nèi)床位數(shù)從1200張下降到800張，與此同時(shí)，年出院病人數(shù)和手術(shù)病人數(shù)不降反升（2004年分別為44000人次和32000人次），其要訣是減少床位數(shù)量以降低運(yùn)行成本，加快床位周轉(zhuǎn)以提高運(yùn)行效率。國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的平均住院天數(shù)在15天左右，美國(guó)同類醫(yī)院的平均住院天數(shù)約為6天左右，每張病床使用效率是我們的2.5倍。與此相似，我們的手術(shù)室配置數(shù)也偏多，國(guó)外手術(shù)室從早上6點(diǎn)到深夜人流不息，而我們的手術(shù)室在早高峰后漸漸人稀馬少，利用率偏低，運(yùn)行成本偏高。

　�。�3）人力資源配置不合理，醫(yī)護(hù)比嚴(yán)重失衡。2004年我國(guó)護(hù)師、士總數(shù)為130.78萬(wàn)人，醫(yī)生總數(shù)為190.48萬(wàn)人（其中，醫(yī)師152.10萬(wàn)人）。WHO1998年統(tǒng)計(jì)顯示，盡管我國(guó)千人口的醫(yī)生比例已達(dá)到世界許多國(guó)家水平，但護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我國(guó)2001年的醫(yī)護(hù)比只有1：0.61，遠(yuǎn)低于世界平均水平（1：2.7 ）。在千人口護(hù)士比例方面，1998年絕大多數(shù)國(guó)家已達(dá)到3以上，部分發(fā)達(dá)國(guó)家甚至達(dá)到30以上，我國(guó)僅為1.護(hù)士短缺原因是多方面的。直接原因是護(hù)理教育落后于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。當(dāng)然，護(hù)士社會(huì)地位沒(méi)有得到合理認(rèn)同、勞動(dòng)強(qiáng)度高、收入低下等也是重要原因。

　�。�4）醫(yī)院重硬件建設(shè)，輕人力資源投入。這些年，確有少部分醫(yī)務(wù)人員有“收紅包”、“吃回扣”的不法行為。但與此同時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的收入狀況卻關(guān)心不夠。目前我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)收入無(wú)論與國(guó)外同行相比，還是與國(guó)內(nèi)新興產(chǎn)業(yè)及外資企業(yè)相比都相差甚遠(yuǎn)。而在國(guó)外，醫(yī)護(hù)人員的工資待遇往往位居各行業(yè)之首。即使是醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度低于我國(guó)的發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)護(hù)人員工資水平也遠(yuǎn)高于我國(guó)。

　　此外，人員能進(jìn)不能出，難以優(yōu)勝劣汰；不同級(jí)別醫(yī)院間人員不能流動(dòng)；內(nèi)部管理上獎(jiǎng)罰不明等頑癥同樣在醫(yī)院屢見(jiàn)不鮮。

　　綜上所述，我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)水平無(wú)論從醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究還是臨床服務(wù)來(lái)說(shuō)，和世界一流水平還有相當(dāng)大差距。zhengfu及其衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)界都還需付出相當(dāng)大的努力。

　　沈曉明簡(jiǎn)歷

　　上海市副市長(zhǎng)、上海交通大學(xué)教授

　　沈曉明，男，漢族，1963年4月出生，浙江上虞人，1984年5月加入中國(guó)***黨，1987年7月參加工作，上海第二醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)研究生畢業(yè)，醫(yī)學(xué)博士，研究員，教授、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)的zhengfu特殊津貼的著名的兒童保健專家，在兒童保健學(xué)領(lǐng)域成績(jī)卓著，世界衛(wèi)生組織新生兒保健合作中心主任。