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    醫(yī)院急診故事

    2012-09-13 15:29  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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      搶救室門(mén)口,一名家屬攔住了和我一起走過(guò)的主治醫(yī)師,問(wèn)道:“大夫,我們的病人還沒(méi)確診呀?”主治醫(yī)師很自然的說(shuō),“還沒(méi)有,等等吧。”

      主治醫(yī)師停下來(lái)和家屬交談了幾句,我則直接走到醫(yī)生工作站,詳細(xì)地翻閱了病人的病歷:

      女性,38歲,因?yàn)榘l(fā)熱一個(gè)月,昏迷十天在當(dāng)?shù)鼐驮\,由于病情進(jìn)行性加重,三天前轉(zhuǎn)來(lái)我院急診科。

      來(lái)診后,病人持續(xù)高熱,Glasgwo評(píng)分3分(重度昏迷),全身沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何感染灶。全血白細(xì)胞也沒(méi)有明顯升高,只有一定程度的貧血,并伴有血清鈣的嚴(yán)重升高。急診科醫(yī)生以及前來(lái)會(huì)診的內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生都認(rèn)為這是一個(gè)晚期惡性腫瘤的表現(xiàn)。

      詳細(xì)了解了病人的情況后,我來(lái)到病人的床前。

      “你好”我對(duì)家屬說(shuō),“剛才聽(tīng)到你和大夫聊病人的病情,是不是著急了?”

      “是呀,都來(lái)了三天了,也不見(jiàn)好,又不知道是什么病……”

      ……

      “我有幾點(diǎn)想和你說(shuō)說(shuō):第一,到目前為止,我們真的還沒(méi)有確定她是‘什么病’,因?yàn)樗牟”容^復(fù)雜,進(jìn)展也步較快,更重要是有些病只有拿到確鑿的證據(jù)才能 說(shuō)‘確診’,如病理檢查結(jié)果,但現(xiàn)在我們沒(méi)有。第二,雖然沒(méi)有確診,但我們不是沒(méi)有大致的診斷,或者說(shuō)對(duì)疾病有傾向性,我覺(jué)得,她可能是一個(gè)惡性病。第 三,就像你剛才說(shuō)到的,她‘沒(méi)有見(jiàn)好’。在沒(méi)有明確診斷的情況下,我們自然沒(méi)有針對(duì)性的治療,進(jìn)一步說(shuō),即使是有明確的診斷,對(duì)有些疾病也不一定有很好的 方法。第四,對(duì)于我們這個(gè)病人,現(xiàn)在采取的所有措施叫做‘支持治療’,也就是我們希望能夠保證她的生命穩(wěn)定,給我們進(jìn)行檢查和治療贏得的時(shí)間。但是,我們 看到她的病情還在進(jìn)展,這兩天昏迷還在加深,其他情況也沒(méi)有好轉(zhuǎn),說(shuō)明她疾病的進(jìn)展比我們想象的快,如果這樣,可能在不久,我們就‘頂不住’了。第五,這 些是我的看法,我會(huì)再請(qǐng)兩位專家獨(dú)立地會(huì)診一下,看看是否還有什么辦法,如果我們的意見(jiàn)一致,我建議:第六,抓緊回去,不要最后人財(cái)兩空,病人都回不了家 (因?yàn)橛幸?guī)定,尸體是不能外運(yùn)的)”

      另外兩位專家請(qǐng)來(lái)了,結(jié)論是:“病人傾向于原發(fā)于血液或影響到骨髓的惡性腫瘤,而且已經(jīng)是終末期了,沒(méi)有很好的辦法逆轉(zhuǎn)。

      病人家屬聽(tīng)從了我的建議,當(dāng)天聯(lián)系急救車(chē)回家。

      當(dāng)病人病情很危重時(shí),醫(yī)生有時(shí)是可以看出來(lái)預(yù)后的,但是為了怕出現(xiàn)“醫(yī)患矛盾”,把病情拼命往重了說(shuō),各種支持手段能上則上。這個(gè)病人其實(shí)永遠(yuǎn)也不會(huì)有 “確診”的那一天,除非最后做尸體解剖。醫(yī)生所謂的“負(fù)責(zé)”,實(shí)際上讓病人家屬和醫(yī)院都做了無(wú)謂的付出。其實(shí)更多的病人家屬希望得到真實(shí)信息,當(dāng)然,他們 也希望醫(yī)生能夠幫助他們“拿主意”。

      “大夫,能不能幫我們找一個(gè)專家會(huì)診?”   這是另外一個(gè)病人家屬對(duì)我們醫(yī)生說(shuō)的話。

      病人是一個(gè)以“肺部感染,急性呼吸衰竭”診斷進(jìn)入搶救室,并接受呼吸機(jī)支持治療的。在治療過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)病人有“開(kāi)放性結(jié)核”。根據(jù)國(guó)家規(guī)定,開(kāi)放性結(jié)核需 要轉(zhuǎn)到“結(jié)核病醫(yī)院”診治。通過(guò)管理部門(mén)和相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系后,那家醫(yī)院雖然有床位,但對(duì)于病人的呼吸機(jī)支持有些顧慮,覺(jué)得技術(shù)力量不夠強(qiáng),希望我們脫離呼吸 機(jī)以后再轉(zhuǎn)過(guò)去。矛盾出現(xiàn)了:我們的醫(yī)生催著病人走,那面的醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)在不能接。

      了解了情況以后,我找到了病人的三個(gè)兒子,開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地問(wèn):“我剛才聽(tīng)你們說(shuō)要請(qǐng)會(huì)診,你們希望請(qǐng)哪個(gè)專家會(huì)診?是有選擇的,還是讓我們幫助找‘專家’?”

      “李××教授怎么樣?”

      “李教授是搞肺癌的,不是專門(mén)搞結(jié)核的。”

      “那黃××教授哪?”

      “黃教授主要是看OSAS,一種打呼嚕的疾病的,也不是專門(mén)搞結(jié)核的。還有別人嗎?”

      “……”

      “我們也不知道該找誰(shuí)。”

      “那我想問(wèn)一下,你們是怎么知道這些名字的?”

      “我們是從網(wǎng)上看到的。”

      “那我能不能這樣理解,就是這邊醫(yī)生催你們走,那邊醫(yī)生說(shuō)接不了。因此你們就著急了,想找一個(gè)大牌兒專家?guī)椭纯,希望盡快脫機(jī),然后轉(zhuǎn)院,所以你們到網(wǎng)上看我們呼吸科教授誰(shuí)年紀(jì)大,就想找誰(shuí)。”

      “對(duì),對(duì),對(duì)。”三個(gè)人同時(shí)點(diǎn)頭稱是。

      我接著說(shuō):“你們放心吧,病人現(xiàn)在轉(zhuǎn)不走,因?yàn)樗不穩(wěn)定。既然那邊醫(yī)院說(shuō)了技術(shù)力量不夠,我們這兒一天脫不了機(jī),我們一天不會(huì)催你們走,病人的安全是第 一位的。我們已經(jīng)找到呼吸科×××教授看過(guò),而且不止一次。病人在我們這兒,還需要你們告訴我們?cè)撜夷莻(gè)醫(yī)生來(lái)會(huì)診,那我們就失職了。另外,病人畢竟是傳 染性疾病,我們會(huì)給他調(diào)整一個(gè)床位,放到一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的地方,避免對(duì)別人傳染的可能性,保證其他病人的安全,希望你們能配合。同時(shí),你們家屬來(lái)護(hù)理病人, 也找護(hù)士要一個(gè)口罩,保護(hù)一下你們自己。”

      最后的結(jié)果是,三個(gè)家屬一直說(shuō):“王大夫,我們聽(tīng)你們的安排。”

      病人脫機(jī)了,但咳痰無(wú)力,不能拔出氣管插管。大家認(rèn)為更為安全的手段是做氣管切開(kāi)后再轉(zhuǎn)院。這是一個(gè)很難讓家屬接受的操作。當(dāng)我和家屬交代時(shí),家屬還是這句話:“王大夫,我們聽(tīng)你們的安排。”整個(gè)談話也沒(méi)有用上三分鐘。

      呼吸機(jī)脫掉了,氣管切開(kāi)了,病人最后也轉(zhuǎn)到?漆t(yī)院了。

      當(dāng)病人或家屬提出要做某些檢查 ,試用什么藥品,或請(qǐng)某專家會(huì)診時(shí),我們需要找后面的原因,其中很多情況是我們和病人間沒(méi)有建立起足夠的信任。

      這兩個(gè)例子都說(shuō)明我們需要關(guān)注病人家屬的情緒變化。在第一個(gè)故事中,一個(gè)“還”字,表達(dá)了病人家屬焦急的心情;第二個(gè)故事出現(xiàn)的病人家屬“要求”醫(yī)生找會(huì) 診,也是在不得已的情況下提出來(lái)的。病人家屬而這種情緒變化常常在不經(jīng)意的對(duì)話中表達(dá)出來(lái),特別是語(yǔ)氣和語(yǔ)調(diào)。所以我們和病人家屬交流時(shí)更加需要“聽(tīng)話聽(tīng)聲兒”。

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