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    蕭瀚:作為制度惡果的醫(yī)患沖突

    2012-09-17 15:26  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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      解決醫(yī)患沖突,出路在于打碎醫(yī)療行業(yè)的行政枷鎖,還醫(yī)學(xué)以科學(xué)的本來面目,結(jié)束醫(yī)療資源由公立醫(yī)院壟斷的配置模式,讓醫(yī)療服務(wù)的提供和消費重新回歸市場。

      醫(yī)患沖突已不是一起兩起,死傷的無辜或至少是疑似無辜醫(yī)護(hù)人員也已不是一個兩個,并且仿佛愈演愈烈,毫無緩解的跡象,問題到底出在哪里?是什么導(dǎo)致了專業(yè)的救死扶傷者自身卻充滿了生命危險?

      每一起醫(yī)患沖突案例中的細(xì)節(jié)都是可究的——如果最初醫(yī)生說得清楚一點,也許血案就不會發(fā)生;如果病故者家屬懂一點醫(yī)學(xué)常識,也許血案就不會發(fā)生;如果法院判決及時一點,也許血案不會發(fā)生。

      這些“如果”對個案也許有意義(雖然這種意義都需要論證,而且問題還在于它未必能被論證),但這起個案沒釀成血案,下一個呢?下下一個呢?檢討每起個案的細(xì)節(jié)是重要的,但更重要的是,應(yīng)從這些細(xì)節(jié)中找到制度原因;蛟S可通過制度的設(shè)計改變因果鏈,從而最大限度地防止這種個案細(xì)節(jié)成為一種行為模式而不斷重復(fù)出現(xiàn)。

      醫(yī)護(hù)人員為何慢待患者?

      任何一個在希波克拉底誓言(不妨重溫一下其中的部分內(nèi)容:“……我要竭盡全力,采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施,不能給病人帶來痛苦與危害。我不把毒藥給任何人,也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫(yī)和生活。無論進(jìn)入誰家,只是為了治病,不為所欲為,不接受賄賂,不勾引異性。對看到或聽到不應(yīng)外傳的私生活,我決不泄露。……”)前發(fā)過誓的醫(yī)療人員,我相信他們無論后來曾經(jīng)做過什么,無論他們是否持續(xù)地遵循這些誓言,至少在其職業(yè)生涯的很多時間中,這些誓言會在他們腦際回響,我甚至相信,以普遍而論,醫(yī)者的心靈不同于普通人。醫(yī)生,這是一項人類公認(rèn)的圣職。

      有一個基本的前提常識:醫(yī)生也是人,除了他們擁有普通人沒有的醫(yī)學(xué)知識,他們和別的人沒有區(qū)別。他們和所有人一樣有七情六欲,有哀哭有歡笑,會疲勞,需要休息。

      假定一個醫(yī)生的普通工作量極限是每天八個小時,再假定這八個小時里,門診大夫平均看病人數(shù)為16人,繼續(xù)假定在這八個小時里通常會有160個人需要看病,于是醫(yī)院規(guī)定,原先的16人極限改為80人。

      在這個發(fā)生了變化的看病模式中,大夫從原先每天看16人變成看80人,在單位時間里比原先增加了四倍的工作量,原先每個病人平均與大夫交談半小時,而現(xiàn)在縮水到6分鐘。你能指望6分鐘里大夫能跟你說什么?你能指望在這6分鐘里,大夫還能微笑?極端地說,你能指望這6分鐘里,大夫是在看病?

      并非每個門診大夫都是這樣工作,但是,道理是一樣的。每個沒有特權(quán)的患者去醫(yī)院看病,尤其是去那些大醫(yī)院,應(yīng)該都遇到過大夫迅速檢查、診斷的經(jīng)歷。我也去過大醫(yī)院,但說實話,每一次看病過程,我都不滿意,但沒有一次心中不是同情他們的,當(dāng)看著外面烏泱泱一堆患者的時候,我沒法責(zé)怪大夫,我甚至佩服他們的淡定——雖嫌冷淡,是的,他們甚至沒有時間微笑。

      門診只是個例子,其他方面應(yīng)該也類似,而那些演化為嚴(yán)重流血事件的醫(yī)患沖突,其實也不是一天釀成的,也往往累積而就:目前中國的醫(yī)患供求關(guān)系已經(jīng)嚴(yán)重失衡,需求已經(jīng)是供給的無數(shù)倍,失衡到了匪夷所思的地步。這種嚴(yán)重的失衡沒導(dǎo)致惡果是偶然,導(dǎo)致惡果才是必然。

      根源是醫(yī)療服務(wù)的行政壟斷

      醫(yī)患供求關(guān)系的嚴(yán)重失衡,根本原因何在?是中國病人太多,醫(yī)生太少?表面看仿佛如此,但根本原因不在此,而在于行政壟斷下的醫(yī)療資源短缺。

      醫(yī)患關(guān)系,如果從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看,這無非也是一個市場。正常的醫(yī)療服務(wù)市場,其本身有能力調(diào)節(jié)供求關(guān)系。如果假定一百個人需要一名大夫的話,那么如果出現(xiàn)一萬名患者,可能就會有100名大夫提供診療服務(wù)。這僅僅是因為,做大夫有利可圖:就業(yè)、謀生、從事救死扶傷職業(yè)給人帶來精神滿足。那么,在中國,為什么醫(yī)院人滿為患?到底是什么抑制了大夫及其所依托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量?

      答案在政府那里。首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管制。且看1994年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定:

      “第八條 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。”

      “第九條 單位或者個人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn),并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書,方可向有關(guān)部門辦理其他手續(xù)。”

      可見,中國設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度是政府審批制,審批制從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度理解,就是公權(quán)力管制市場,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府審批制也就是公權(quán)力管制醫(yī)療服務(wù)市場。由于對公立醫(yī)院的行政管制,醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系被人為割裂,公立醫(yī)院壟斷的了全國95%的醫(yī)療資源,民營醫(yī)院很難進(jìn)入——法律不能規(guī)定人不許生病,于是,隨著需求不斷膨脹,醫(yī)療服務(wù)更為短缺。

      結(jié)果就是,當(dāng)患者從100人上升到10000人時,大夫還是原來的一人,或者最多是管制一定程度放寬,但大夫還是無法上升到患者所需要的100人。這就是前文說到的為什么大夫雖然只能每天看16個人卻要看80人的主要原因。

      再來看醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)準(zhǔn)入管制。

      且看1998年全國人大常委會頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定:

      “第四條 國務(wù)院衛(wèi)生行政部門主管全國的醫(yī)師工作。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)管理本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師工作。”

      “第八條第二款 醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法,由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。”

      “第十二條 醫(yī)師資格考試成績合格,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。”

      “第十三條 國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的,可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。”

      上述規(guī)定表明,一個受過專業(yè)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練并有臨床經(jīng)驗者,其是否夠格當(dāng)醫(yī)師,并不是由同行們決定,而是要通過衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的職業(yè)資格考試及認(rèn)定。醫(yī)生的歷史要比政府的歷史要悠久得多,但可笑的是,政府卻對醫(yī)師資格擁有生殺予奪之權(quán)。

      對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的行政管制有兩大后果。一方面,醫(yī)師的職業(yè)倫理變成了行政控制下的半行政命令,而不是由同行根據(jù)業(yè)務(wù)的專業(yè)性來確定,無論是職業(yè)操守還是專業(yè)操作都官僚習(xí)氣嚴(yán)重、缺乏職業(yè)精神;另一方面,醫(yī)師也難以人盡其才,真正具備職業(yè)水準(zhǔn)的人未必能依照醫(yī)學(xué)本身的要求行醫(yī),而沒有能力的卻占據(jù)大量醫(yī)療資源的要津。更糟糕的是,在沒有特殊的市場危機(jī)時,行政管制幾乎永遠(yuǎn)都是市場之?dāng)。對醫(yī)師資格及其行醫(yī)條件的行政管制,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的供給長期人為扭曲,難以滿足市場的需求。

      正是由于對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的行政管制,由于對醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的行政管制,中國現(xiàn)行醫(yī)療體系嚴(yán)重低效,服務(wù)嚴(yán)重短缺。在當(dāng)前體制下,醫(yī)生缺乏有效的激勵,醫(yī)院缺乏改進(jìn)服務(wù)的動力,民營資本無法順利地進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場,有針對性地提供醫(yī)療服務(wù)。

      醫(yī)療資源的國有壟斷及其受害者

      雖然近年來,中國現(xiàn)行政策也允許私人醫(yī)生的存在,仿佛允許他們自由開業(yè),但是上述已述及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的行政管制,已足以讓民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)處處受掣肘、寸步難行。

      因此,即使民間資本愿意大規(guī)模投資醫(yī)療,投資者也會因隨行政管制而來的產(chǎn)權(quán)不安全而怯于投入,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在普遍的行政管制下,生死完全無著;另一方面,政府以其巨大的財政資金和對醫(yī)療職業(yè)者的行政控制全面介入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在被捆得嚴(yán)嚴(yán)實實的情況下,根本沒有與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡競爭的條件。結(jié)果是,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有絕對的市場優(yōu)勢,除非意外,私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難有優(yōu)勢可言。

      不必說由政府的行政壟斷帶來的優(yōu)勢會導(dǎo)致壟斷者的傲慢與蠻橫,就是普通的自然競爭導(dǎo)致的壟斷也可能導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量的下降、服務(wù)水準(zhǔn)的下降,因此,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政壟斷地位本身已足以導(dǎo)致其服務(wù)水準(zhǔn)難以提高,甚至倒退。于是,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變性為半官僚機(jī)構(gòu),特權(quán)等級制在表現(xiàn)得其中淋漓盡致:大量的行政人員占據(jù)醫(yī)院管理者位置,把控醫(yī)療資源要津,根據(jù)官僚等級制分配和配置醫(yī)療資源,通常是遵循權(quán)力、財富、人際關(guān)系、城鄉(xiāng)差別等,而這些正是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類糾紛的淵源。

      在這個等級制中,受害者并不僅僅是那些缺乏權(quán)力、財富和人際關(guān)系以及來自鄉(xiāng)村的底層患者,那些業(yè)務(wù)水準(zhǔn)突出但并不占據(jù)醫(yī)療資源分配要津的醫(yī)生也是受害者。在醫(yī)保制度建立前,醫(yī)生作為受害者的角色還并不突出。醫(yī)保建立制度后,醫(yī)生的受害者角色反倒變得更為突出。

      現(xiàn)行醫(yī)保制度,使醫(yī)療資源進(jìn)一步集中投入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛鉤,私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上不可能成為定點醫(yī)院。于是醫(yī)療服務(wù)的需求大大增加,而供給卻不可能同步增長,承擔(dān)這一不可能任務(wù)的只能是被管制的醫(yī)務(wù)人員,而不是其他人。這正是一個大夫每天診斷患者數(shù)“從16個猛增至80個”的最重要原因。

      不僅是公立醫(yī)院醫(yī)生的工作量大大增加,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理也處于撕裂狀態(tài)——他們一方面受制于看似職業(yè)倫理實則只是莫名其妙的行政命令;另一方面,他們又無法自主地按照職業(yè)本身的要求開展業(yè)務(wù)。如果他們一定要按照職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)工作,那么必須特立獨行——而這可能會使他們付出各種代價,包括最后卷鋪蓋走人。至于醫(yī)療人員的名義薪酬之低,當(dāng)然也從屬于這個極度扭曲的醫(yī)療制度。——當(dāng)然,它也是醫(yī)療***以及順延著導(dǎo)致醫(yī)患之間缺乏信任的原因之一。

      其實,在現(xiàn)有制度下,普通的醫(yī)療人員只是按這個制度的命令執(zhí)行等級制的醫(yī)療資源分配方案,而普通的患者及其家屬接觸的就是這些普通的醫(yī)療人員。由于上述種種制度性原因?qū)е箩t(yī)療人員出現(xiàn)工作失誤時(這種失誤其實是復(fù)雜的,沒有耐心也是一種失誤,這直接導(dǎo)致醫(yī)患之間的不信任,即使一個原本可能正常的手術(shù)失敗事故,也可能因溝通不暢而產(chǎn)生深刻的無法消除的誤解),受害或疑似受害的患者及其家屬們將滿腔怒火噴向他們,從一般的情感角度看,實在沒什么奇怪的,也是很人性的。

      其實,怪罪患者不懂醫(yī)學(xué)是沒有道理的,因為醫(yī)學(xué)已變得如此專業(yè),非專業(yè)人士完全無法理解一般的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。因此,以醫(yī)療人員與患者的溝通幾乎與具體診治幾乎具有同等的重要性。然而,醫(yī)療制度的官僚化特性、行政管制特性、醫(yī)療資源配置的等級制以及前述的一切原因(甚至包括醫(yī)學(xué)教育中缺乏足夠的人文素養(yǎng)培訓(xùn))導(dǎo)致了醫(yī)患之間缺乏信任感,發(fā)生沖突后,院方往往出于“維穩(wěn)”的需要將事情越抹越黑——而涉事醫(yī)務(wù)人員往往也只能服從“組織”安排,無論他們是被袒護(hù),還是被強(qiáng)壓。

      在如此扭曲的醫(yī)患關(guān)系中,其實司法反倒顯得沒那么重要了——鑒于醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性,司法在一般情況下只能尊重醫(yī)方的判斷,除非患方有足夠的反向證據(jù),而在主要資源操控在醫(yī)方手中以及中國并不存在獨立的醫(yī)學(xué)職業(yè)共同體的前提下,這幾乎是天方夜譚。司法并不能保證醫(yī)療人員的醫(yī)德,盡可能保證醫(yī)德的只能是好的醫(yī)療制度本身。

      醫(yī)患之戰(zhàn)似乎剛剛拉開序幕,而慘劇已經(jīng)接踵而至,絕大部分公眾因兔死狐悲而站在患者一邊,這其實是不理性的——且不說非專業(yè)人士因缺乏醫(yī)學(xué)知識而難以分析具體醫(yī)患沖突案件的是非曲直,更不必說人們往往遺忘了普通醫(yī)療人員受夾板氣的現(xiàn)實。

      目前的醫(yī)患沖突,究其實質(zhì)是行政壟斷下的醫(yī)療服務(wù)短缺的結(jié)果,是醫(yī)療資源配置等級制下患者與普通醫(yī)務(wù)人員受扭曲的體制“挑撥”而生的矛盾。如果上述判斷能夠成立,那么出于公平與正義,唯一正確的立場應(yīng)該是:

      無論醫(yī)生還是患者,聯(lián)合起來反對扭曲的醫(yī)療制度,打碎醫(yī)療行業(yè)的行政枷鎖,還醫(yī)學(xué)以科學(xué)的本來面目,除卻其不應(yīng)有的官僚或半官僚面紗,結(jié)束醫(yī)療資源由公立醫(yī)院壟斷的配置模式,讓醫(yī)療服務(wù)的提供和消費重新回歸市場。

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