尊敬的李玲教授，各位老師、同學(xué)：

　　今天再次來(lái)到了北大——我們國(guó)家最高的學(xué)府，我感到很高興，也感到壓力很大。李玲教授給我出的題目是說(shuō)說(shuō)中國(guó)醫(yī)改，這個(gè)題目很大，我想把這幾年來(lái)我對(duì)中國(guó)醫(yī)改的一點(diǎn)思考聚焦一下，所以我把這個(gè)題目叫“聚焦中國(guó)醫(yī)改”，希望從紛繁復(fù)雜的矛盾中，理一理我們的思路，找到中國(guó)醫(yī)改最重要的本質(zhì)和內(nèi)涵。所以我把我的副標(biāo)題稱(chēng)為“醫(yī)改的目標(biāo)、價(jià)值觀與戰(zhàn)略選擇”。

　　大家都知道，人的生存和健康古今中外任何時(shí)候都是最重要的，所以對(duì)于每一個(gè)國(guó)家，對(duì)于它的衛(wèi)生體制的建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一定是整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，也是各級(jí)政府工作的焦點(diǎn)。2009年4月揭開(kāi)了中國(guó)新醫(yī)改的序幕。改革開(kāi)放30年，中國(guó)醫(yī)改改了30年，但是2009年4月的新醫(yī)改和以前醫(yī)改不一樣的地方是，我們總結(jié)了改革開(kāi)放30年的歷史經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了國(guó)際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，才有了新醫(yī)改的方案和實(shí)施意見(jiàn)。我用三句話(huà)總結(jié)中國(guó)醫(yī)改的進(jìn)展：開(kāi)局良好，進(jìn)展顯著，富有創(chuàng)新。首先是保障體系的全覆蓋，這在中國(guó)的保障歷史上是沒(méi)有的，短短的幾年時(shí)間，我們整個(gè)醫(yī)療保障體系已覆蓋了12億人口。其他包括公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，基層醫(yī)療單位建設(shè)，基本藥品目錄制度的探索，公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)等等。但是我認(rèn)為最大的進(jìn)展是思想觀念的更新，通過(guò)實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)，再實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)……的反復(fù)的認(rèn)識(shí)過(guò)程，我們對(duì)中國(guó)醫(yī)改的理解，對(duì)我們所要走的這條路的規(guī)律認(rèn)識(shí)的更深了。

　　但是我覺(jué)得醫(yī)改還是面臨挑戰(zhàn)的，第一、艱巨的衛(wèi)生任務(wù)；第二、艱難的改革歷程。和其他國(guó)家不同，中國(guó)的衛(wèi)生任務(wù)特別繁重：（1）人口譜。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人的期望壽命在增加，老年人占總?cè)丝诘谋壤�逐年上升，這是和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相伴而來(lái)的，但是中國(guó)是在經(jīng)濟(jì)社會(huì)欠發(fā)達(dá)的時(shí)候，老齡社會(huì)提前來(lái)臨了，這對(duì)整個(gè)衛(wèi)生體制的要求，對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的壓力將是巨大的。（2）疾病譜的改變。對(duì)于欠發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)疾病譜是以傳染病為主，而對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，慢性非傳染性疾病開(kāi)始上升，中國(guó)的特點(diǎn)是，傳染病還依然沒(méi)有解決，而慢性非傳染性疾病已經(jīng)開(kāi)始大幅度上升，心血管病、高血壓、糖尿病、腫瘤，從人群和發(fā)病的比例上來(lái)說(shuō)，在全世界都是名列前茅的，而在傳染性疾病中我們依然沒(méi)有解決的還有很多，比如血吸蟲(chóng)病、結(jié)核病，我們現(xiàn)在是全世界第二個(gè)結(jié)核病大國(guó)，而且現(xiàn)在的結(jié)核病都是耐藥的，用普通的抗結(jié)核藥是治不好的，還有就是帶有陽(yáng)性的、有傳播性的結(jié)核病，世界上第一位的結(jié)核病大國(guó)是印度，第二就是中國(guó)，所以第二個(gè)特點(diǎn)是傳染性疾病和慢性病共存。（3）新的致病因素不斷的出現(xiàn)，包括環(huán)境污染、職業(yè)病、城市化，上海世博會(huì)剛剛結(jié)束，世博會(huì)有個(gè)口號(hào)叫做“城市，讓生活更美好”，城市是應(yīng)該讓生活更美好的，但不是說(shuō)城市一定比農(nóng)村更美好的，它會(huì)帶來(lái)一些意想不到的致病因素和其他的危險(xiǎn)因素，我認(rèn)為英文對(duì)這個(gè)口號(hào)的表述更確切，它是“更好的城市，更好的生活”。在這樣一個(gè)艱巨的衛(wèi)生任務(wù)中，我們醫(yī)改要做的是“更好一些”。

　　我們醫(yī)改面臨的第二個(gè)挑戰(zhàn)是艱難的改革歷程。目前中國(guó)醫(yī)改面臨三個(gè)特征：第一是更系統(tǒng)化。中國(guó)醫(yī)改不是一個(gè)行業(yè)、一個(gè)部門(mén)所能夠做的事，是牽一發(fā)、動(dòng)全身，是系統(tǒng)化的改革；第二是更深層次，是摸著石頭過(guò)河，現(xiàn)在已經(jīng)摸到深水區(qū)了，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的工作環(huán)境解決一個(gè)問(wèn)題，而是必須深化體制和機(jī)制的改革。有人說(shuō)用信息化解決中國(guó)醫(yī)改的問(wèn)題，我認(rèn)為信息化可以推動(dòng)中國(guó)醫(yī)改，但是信息化不是解決中國(guó)醫(yī)改關(guān)鍵的、唯一的、特效的良藥，它是生產(chǎn)力，我們要解決生產(chǎn)關(guān)系的問(wèn)題，在更深層次上把體制機(jī)制的改革搞好。第三是更深刻的利益調(diào)整，不是普惠制，改革的初期很多措施之所以能夠平穩(wěn)的為大家所接受，是普惠，大家都從改革中得到自身利益的滿(mǎn)足，但是現(xiàn)在不是，很多措施都涉及利益的調(diào)整，所以中國(guó)醫(yī)改不是一個(gè)普惠制的改革，一定是一個(gè)利益格局的調(diào)整。所以改革的時(shí)候我們更要看到的不是深化和進(jìn)展，而是要清醒地看到我們所面臨的挑戰(zhàn)，所以我們可以把中國(guó)醫(yī)改描述為一個(gè)非常復(fù)雜的社會(huì)工程。

　　從中國(guó)醫(yī)改的本義上來(lái)說(shuō)，有三個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題要我們回答：到底為誰(shuí)而改？到底為什么要改？到底從何改起？當(dāng)我們把所有的精力，所有的研究聚焦成當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的戰(zhàn)略關(guān)鍵問(wèn)題的時(shí)候，我給大家講三條，第一是中國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)，這是我們一定要想明白的往哪里走；第二是新醫(yī)改的價(jià)值觀：我們改什么，往哪個(gè)方向改，它的價(jià)值觀念是什么；第三是戰(zhàn)略選擇：從哪里改起，中國(guó)醫(yī)改最能發(fā)揮效果，最能夠?yàn)樯鐣?huì)所接受，最能體現(xiàn)我們的公平、效率和滿(mǎn)意度的價(jià)值觀念的戰(zhàn)略選擇是什么。第四、我們?nèi)绾瓮七M(jìn)中國(guó)醫(yī)改的深化。

　　（一）新醫(yī)改的目標(biāo)

　　對(duì)于中國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)分歧不大，中國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)有三個(gè)要點(diǎn)：第一、中國(guó)醫(yī)改是為著中國(guó)人民大眾的醫(yī)改，是確保人民健康的改善；第二、我們?cè)趺创_保人民群眾的健康的改善，要建立一個(gè)合乎時(shí)代潮流、具有中國(guó)特色的體制，用這個(gè)體制來(lái)確保人民健康的改善；第三、我們?yōu)槭裁匆�以人民健康作為我們新醫(yī)改的目標(biāo)呢，是為了我們社會(huì)的全面發(fā)展，人民健康的改善推動(dòng)社會(huì)的全面發(fā)展。所以，中國(guó)醫(yī)改的核心是確保人民群眾的健康，是為了13億人民的健康，而人民健康的改善和整個(gè)社會(huì)的關(guān)系是互動(dòng)的，是推動(dòng)社會(huì)的全面發(fā)展，反過(guò)來(lái)說(shuō)，離開(kāi)了人民群眾的根本利益，離開(kāi)了人民群眾健康的改善，社會(huì)的全面發(fā)展是不可持續(xù)的。那么我們?nèi)绾未_保人民健康的改善，那就需要建立一個(gè)合乎時(shí)代潮流，具有中國(guó)特色的體制，而這個(gè)體制是體現(xiàn)公平的，是實(shí)現(xiàn)低消耗、高效率的，是能夠滿(mǎn)足人民大眾的基本衛(wèi)生需求，所以中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)際上是為了實(shí)現(xiàn)從經(jīng)濟(jì)發(fā)展，到社會(huì)和諧發(fā)展，到人的全面發(fā)展，這樣一個(gè)從低到高的人類(lèi)發(fā)展的目標(biāo)。這是上世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的人類(lèi)發(fā)展理論的一般規(guī)律，這條規(guī)律和我們中國(guó)醫(yī)改所要追求的目標(biāo)是相吻合的。

　　那么我們把這個(gè)體制打開(kāi)，首先我們要建立一個(gè)保障體系，而后我們要建立一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系，而后我們要建立一個(gè)管理監(jiān)督體系，這是中國(guó)衛(wèi)生改革完成目標(biāo)和保證國(guó)家體制構(gòu)建的三個(gè)支柱。

　�。�1）籌資保障體系。我們先說(shuō)籌資保障體系，這是中國(guó)衛(wèi)生體制中很重要的結(jié)構(gòu)，它要求解決的是錢(qián)從哪里來(lái)，用到哪里去，中國(guó)醫(yī)改不解決錢(qián)從哪里來(lái)無(wú)法改，但是不是有了錢(qián)就能解決一切，還要解決用到哪里去。錢(qián)從哪里來(lái)呢？稅收籌資、社會(huì)保險(xiǎn)、自付、救助，但是無(wú)論哪種籌資方式，最終都是來(lái)源于老百姓。稅收籌資是用稅收的辦法把老百姓的錢(qián)籌集起來(lái)，是把稅收的一部分用作醫(yī)療衛(wèi)生。社會(huì)保險(xiǎn)也是來(lái)源于老百姓的繳費(fèi)。第二、錢(qián)用到哪里去，所有衛(wèi)生總費(fèi)用的去路，有供方和需方兩個(gè)部分的用處，它有一部分用于供方，是要改善供方的衛(wèi)生服務(wù)，但是更重要的是促進(jìn)供方效率的提高；它要維護(hù)需方的利益，但是也要抑制需方的盲目沖動(dòng)，它不是滿(mǎn)足需方各取所需，而是要把最少的錢(qián)用在最重要的地方，所以籌資保障是一個(gè)很重要的體系。什么叫籌資？通過(guò)稅收或保險(xiǎn)把社會(huì)個(gè)人的小錢(qián)變成了社會(huì)共同的大錢(qián)。所以，籌資保障是公共財(cái)政概念，它充分體現(xiàn)了“公平”與“效率”。它把社會(huì)的小錢(qián)籌集起來(lái)，有人生病的時(shí)候，社會(huì)的大錢(qián)柜可以分擔(dān)這一部分人群的風(fēng)險(xiǎn)。把這個(gè)問(wèn)題想透，對(duì)于我們建立一個(gè)公平的、高效的籌資保障體系是很有好處的。

　　（2）服務(wù)體系。服務(wù)體系分為公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。我認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組成，包括省級(jí)的CDC（注：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心），市（縣）級(jí)的CDC，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。省的CDC應(yīng)該管總體規(guī)劃，戰(zhàn)略選擇、培訓(xùn)和科學(xué)研究；市（縣）級(jí)的CDC應(yīng)該積極組織實(shí)施、分點(diǎn)指導(dǎo)；在哪里落實(shí)？在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實(shí)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不是說(shuō)一個(gè)大醫(yī)院辦一個(gè)小醫(yī)院，而是建一個(gè)公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，我們要建立好這樣一個(gè)服務(wù)體系，并完整它的網(wǎng)絡(luò)，加大公共衛(wèi)生的投入，提高公共衛(wèi)生的水平。這樣一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，不是用辦大醫(yī)院的思想去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而是用辦“大衛(wèi)生”的概念去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心之間建立合理分流的、有序的診療秩序，改善醫(yī)患的信賴(lài)與合作，提高服務(wù)的能力和水平。這個(gè)兩層架構(gòu)，這個(gè)服務(wù)體系的建設(shè)還有一篇大文章好做。

　　（3）管理監(jiān)督體系。在衛(wèi)生體系中，這是很重要的組成部分，它要決策和實(shí)施重大的衛(wèi)生政策，管理和監(jiān)督衛(wèi)生的全過(guò)程。如果把衛(wèi)生體制比作一條小船，那么管理監(jiān)督就是這條小船上的舵手，而保障體系和服務(wù)體系就是兩個(gè)水手，舵手是整個(gè)衛(wèi)生體系的中樞和靈魂，它決定著體制的方向、目標(biāo)、戰(zhàn)略，同時(shí)要起監(jiān)督、調(diào)整、協(xié)調(diào)的作用；兩個(gè)水手，一個(gè)管著籌資保障，一個(gè)管著衛(wèi)生服務(wù)，如果舵手出錯(cuò)了，這個(gè)小船就迷失方向，如果這兩個(gè)水手的劃槳不協(xié)調(diào)，那么這個(gè)小船就在汪洋大海里打轉(zhuǎn)，如果把衛(wèi)生體制比作三個(gè)人組成的小船，那么三個(gè)人合作起來(lái)才能完成我們衛(wèi)生體制的任務(wù)。

　　我的這一部分小結(jié)就是，我們要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的船和橋，就是個(gè)大衛(wèi)生體制，這個(gè)大衛(wèi)生體制就是由管理監(jiān)督、籌資保障、衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)重要的組成部分。中國(guó)醫(yī)改聚焦就是聚焦在解決人民衛(wèi)生服務(wù)的提高，而它的保證就是把中國(guó)的大衛(wèi)生體制建立起來(lái)。