久未破冰的公立醫(yī)院改革近日發(fā)力，將縣級(jí)醫(yī)院推向前臺(tái)。

　　繼3月7日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》重提“四個(gè)分開(kāi)”后，3月19日，衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)的2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議，再次確認(rèn)了2011年公立醫(yī)院改革的重心將是包括“四個(gè)分開(kāi)”在內(nèi)的縣醫(yī)院綜合改革。

　　這讓一直抱怨新醫(yī)改只改“藥”而沒(méi)有改“醫(yī)”的醫(yī)藥行業(yè)頗感振奮。有分析認(rèn)為，縣醫(yī)院綜合改革潛藏的分流作用，將進(jìn)一步促使藥企布局基層普藥市場(chǎng)。

　　“四個(gè)分開(kāi)”從農(nóng)村起跑

　　中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德此前一直強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)改，就是改醫(yī)，改醫(yī)就是改以藥養(yǎng)醫(yī)，第一件事就是要管辦分開(kāi)，這三件事缺一件都不成。”

　　于明德認(rèn)為，公立醫(yī)院改革，是醫(yī)改攻堅(jiān)年的首要任務(wù)。要解決“看病難、看病貴”，關(guān)鍵看公立醫(yī)院改革。當(dāng)然，公立醫(yī)院改革是難點(diǎn)問(wèn)題，但進(jìn)行改革，不能回避、淡化難點(diǎn)問(wèn)題。

　　不過(guò)，從現(xiàn)在的進(jìn)展看，尤其是相對(duì)于藥品集中招標(biāo)、藥品價(jià)格等方面的大刀闊斧般的改革，業(yè)界沒(méi)有看到公立醫(yī)院改革的明顯進(jìn)展。

　　在這一背景下，2011年公立醫(yī)院改革重心正式敲定為縣醫(yī)院綜合改革，且包括“醫(yī)藥分開(kāi)”為核心的“四個(gè)分開(kāi)”被重新提起，讓業(yè)界看到了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的希望。

　　依照2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議的安排，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)、各公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市必須推進(jìn)“四個(gè)分開(kāi)”，其中，“醫(yī)藥分開(kāi)”將被要求“率先予以突破”。

　　三甲醫(yī)院不愿帶頭改革

　　據(jù)記者了解，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和衛(wèi)生部目前給縣醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展訂立的工作目標(biāo)，已經(jīng)相當(dāng)明確。即要分批推進(jìn)包括“四個(gè)分開(kāi)”在內(nèi)的綜合改革，通過(guò)加大投入，至2011年底，原則上讓每個(gè)縣都有1所縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)，使農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難復(fù)雜疾病在縣級(jí)醫(yī)院能夠得到有效解決。2015年，縣級(jí)醫(yī)院全面達(dá)到二級(jí)甲等水平，縣域居民的看病就醫(yī)問(wèn)題得到有效解決。至2020年，縣級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的總體差距要明顯縮小。

　　國(guó)內(nèi)醫(yī)改專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受南都記者采訪時(shí)指出，選擇將縣醫(yī)院作為改革的突破口，是較為實(shí)際的做法。

　　顧昕認(rèn)為，真正意義上的“醫(yī)藥分開(kāi)”實(shí)際上涉及“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”等多個(gè)方面，但由于當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體系管辦不分、政事不分已既成事實(shí)。所以，在這一體制下，行政級(jí)別高的三甲醫(yī)院普遍存在不愿帶頭改革的問(wèn)題。相比之下，那些行政級(jí)別較低的縣醫(yī)院，由于歸縣管，級(jí)別低，改革起來(lái)相對(duì)容易。這是2011年公立醫(yī)院改革醫(yī)藥分開(kāi)，選擇“農(nóng)村包圍城市”路線的主要原因。

　　“醫(yī)藥分開(kāi)”兩種模式

　　此外，顧昕還認(rèn)為，服務(wù)價(jià)格不改，要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”就沒(méi)可能。而要在縣醫(yī)院做到“醫(yī)藥分開(kāi)”其中一個(gè)辦法就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣(mài)藥、進(jìn)貨執(zhí)行零差率，政府拿錢(qián)去補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該種做法形象地說(shuō)，就如同“評(píng)勞模、補(bǔ)先進(jìn)”，給零差率執(zhí)行越是到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼相對(duì)多的財(cái)政款。

　　而另一個(gè)辦法則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在賣(mài)藥時(shí)執(zhí)行省的中標(biāo)價(jià)，同時(shí)規(guī)定中標(biāo)價(jià)就是零售價(jià)，但不設(shè)進(jìn)貨價(jià)，允許醫(yī)院自主采購(gòu)、自主加價(jià)銷(xiāo)售，中間環(huán)節(jié)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己去壓，不超過(guò)零售價(jià)的“天花板”就可以。

　　“目前在各地試點(diǎn)當(dāng)中，采取上述兩種辦法的都有，其影響也各有差異。若采取前一種辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)采購(gòu)和銷(xiāo)售高價(jià)藥，其對(duì)藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)的作用有限。而若采取后一種辦法，企業(yè)就得主動(dòng)砍價(jià)，這將加劇縣醫(yī)院藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。”顧昕如是說(shuō)。

　　普藥將是縣醫(yī)院快速增長(zhǎng)品種

　　來(lái)自衛(wèi)生部的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，截至2009年11月底，全國(guó)1948個(gè)縣及縣級(jí)市已建有醫(yī)院8960所。2010年，縣及縣級(jí)市醫(yī)院診療人次達(dá)6.9億，比2005年增長(zhǎng)46.8%；出院人數(shù)4330萬(wàn)人，增長(zhǎng)89.7%；年住院增長(zhǎng)速度保持在1 0 %以上，病床使用率達(dá)到92.48%.

　　有醫(yī)藥行業(yè)分析人士指出，上述數(shù)據(jù)表明縣醫(yī)院在分級(jí)醫(yī)療方面的作用開(kāi)始顯現(xiàn)，而隨著縣醫(yī)院綜合改革大幕的拉開(kāi)，這背后所蘊(yùn)藏的分流效應(yīng)將進(jìn)一步凸顯。在醫(yī)改投入更向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的背景下，相對(duì)于高端市場(chǎng)和低端市場(chǎng)，縣級(jí)醫(yī)院市場(chǎng)作為市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中承上啟下的重要組成部分，極有可能因此出現(xiàn)放量增長(zhǎng)。

　　醫(yī)藥行業(yè)資深專家彭蘊(yùn)亮則指出，基于生活方式改變和人口老齡化等因素的考慮，心血管、糖尿病等普藥將是未來(lái)縣醫(yī)院用藥當(dāng)中快速增長(zhǎng)的品種。

　　事實(shí)上，在該種分流效應(yīng)的影響下，國(guó)內(nèi)企業(yè)對(duì)縣或縣以下的藥品市場(chǎng)的重視也在隨著加強(qiáng)。醫(yī)藥企業(yè)對(duì)包括縣醫(yī)院在內(nèi)基層市場(chǎng)的爭(zhēng)奪早已提前展開(kāi)。例如，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥分銷(xiāo)大佬國(guó)藥控股日前就與溫嶺醫(yī)藥藥材有限公司通過(guò)股權(quán)重組，成立了國(guó)控臺(tái)州公司，以此完善在當(dāng)?shù)氐幕鶎臃咒N(xiāo)網(wǎng)絡(luò)。

　　于此同時(shí)，在華的外資藥企也在試圖利用國(guó)內(nèi)本土企業(yè)的渠道為外資藥開(kāi)路。例如勃林格殷格翰日前就與上海醫(yī)藥簽署了從進(jìn)口原料到產(chǎn)品分銷(xiāo)全產(chǎn)業(yè)鏈的物流服務(wù)協(xié)議。不過(guò)，南都記者注意到，由于受制于產(chǎn)品價(jià)格和營(yíng)銷(xiāo)模式差異，此前，也有跨國(guó)制藥公司布局基層市場(chǎng)的計(jì)劃以失敗收?qǐng)觥?/p>

　　目前有三類公司在關(guān)注國(guó)家加大對(duì)縣醫(yī)院投入后所潛藏的市場(chǎng)機(jī)會(huì)，一是傳統(tǒng)的強(qiáng)勢(shì)國(guó)內(nèi)普藥企業(yè)；二是輝瑞等外資也在逐步進(jìn)入；此外，鑒于一些醫(yī)藥流通企業(yè)已開(kāi)始在收購(gòu)二級(jí)醫(yī)院，未來(lái)流通企業(yè)將更為廣泛地參與競(jìng)爭(zhēng)。

　　數(shù)字

　　來(lái)自衛(wèi)生部的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，截至2009年11月底，全國(guó)1948個(gè)縣及縣級(jí)市已建有醫(yī)院8960所。2010年，縣及縣級(jí)市醫(yī)院診療人次達(dá)6.9億，比2005年增長(zhǎng)46.8%；出院人數(shù)4330萬(wàn)人，增長(zhǎng)89.7%；年住院增長(zhǎng)速度保持在10%以上，病床使用率達(dá)到92.48%.