醫(yī)學打破了生死的自然平衡，卻誤導人類抗拒必然的死亡。了解死亡的真實面目，才能真正理解生命的意義。醫(yī)學哲學往往把死亡看成無情的敵人，對于這些哲學信徒而言，即使是醫(yī)療短暫的勝利，也值得垂死者荒廢悲苦的余生。

　　善終，其實是一種神話

　　專業(yè)醫(yī)藥的勝利未必是臨終者的幸福，過遲或過早的離開人事

　　都不是正確的選擇——舍溫。努蘭《死亡的臉——外科醫(yī)生手記》

　　無論醫(yī)學有多么驚人的突破，死亡依然是不可戰(zhàn)勝的。從古人第一次嚼碎草藥敷在傷口上，到生物技術突飛猛進的今天，醫(yī)生一直被視為生命的衛(wèi)士，與疾病進行著不懈的斗爭，但死亡卻始終如影隨形。

　　當醫(yī)生經(jīng)歷了無數(shù)或成功或失敗的治療后，開具死亡證明也就漸漸變成一種習慣，死亡對醫(yī)生來說已如同吃飯喝水般正常。在與死亡搏斗的戰(zhàn)場上，一邊是用各種現(xiàn)代醫(yī)學武器武裝的醫(yī)生，一邊是臨終患者經(jīng)歷痛苦的、毫無尊嚴的死亡過程。在這個階段，如何讓已無存活希望的人更好地面對死亡，以及如何引導患者并和他們一起經(jīng)歷這個讓人畏懼的過程，用醫(yī)學、人文關懷等手段讓患者平靜、有尊嚴地離世成為困擾臨床醫(yī)生的問題。

　　北京大學醫(yī)學部第一屆醫(yī)學人文專題翻譯競賽選擇了一篇探討生物干預、永生以及死亡的文章（具體內(nèi)容見本期“醫(yī)師博客”版），開啟了本篇關于醫(yī)生如何面對死亡的話題。這些未來的醫(yī)生們談到“死亡”，多抱著積極的心態(tài)，并對醫(yī)學干預充滿了信心，相信能以更加積極的心態(tài)面對死亡。

　　正如北京大學醫(yī)學人文學院院長張大慶所說，中國人原有的生死觀，是人生出來才算出生，呼吸心跳停止才是死亡，但試管嬰兒的出現(xiàn)，呼吸機對患者生命的維持，打破了原有的生、死界限。伴隨這些問題的出現(xiàn)，醫(yī)患不僅要積極了解，更要達成共識，人們的觀念才會隨之轉(zhuǎn)變。這是一個長期的過程，需要經(jīng)過反復不斷的討論。

　　第1篇  當醫(yī)生第一次面對死亡

　　醫(yī)學挽救人的生命，但學習卻是從死亡開始的。我們通過解剖尸體來認識人體，再把學到的知識運用到活人身上。但在整個學習生涯中，卻沒有人告訴我們有關死亡的任何知識。當滿臉稚氣的實習生在臨床上面對患者死亡時，才第一次接受了死亡教育的洗禮，明白自己的職業(yè)要面對的是什么。很多人因此確立了自己的職業(yè)方向，也有很多人因為無法釋懷而選擇放棄。

　　無論過了多少年，你依然會記得有這樣一個患者的離去觸動了你的心靈，記憶像一張張發(fā)黃的老照片或電影的閃回畫面，靜靜存在，無論何時想起，都能鮮活地呈現(xiàn)在你面前，恍如昨日。記者走訪了醫(yī)學專家、醫(yī)學生以及曾經(jīng)的醫(yī)生，這些故事的背后是一個個真實離去的靈魂，讓我們秉承對死者的敬畏，用最原生態(tài)的方式來一起面對這段回憶。

　　那是個12歲的孩子，他媽媽走了十幾里的山路把他送來的時候，已經(jīng)晚了。小孩子身上長虱子，媽媽就用敵敵畏給他洗了衣服，并未洗干凈就給穿上了。上午還活蹦亂跳的，太陽一曬就昏倒在地里，送到醫(yī)院的時候還穿著那身衣服。我們拼命地給孩子洗澡，能用的方法都用了，孩子還是在我手上停止了呼吸。看著媽媽抱著孩子痛哭的樣子，我的心里五味雜陳。一個孩子沒了，一個鮮活的生命就這么走了。心靈巨大的虛空感在那一刻把我擊倒了，我知道悲傷不能挽回任何事情，但我只能任由眼淚不停地流。

　　——北京軍區(qū)總醫(yī)院 劉端祺

　　當時我還在北京積水潭醫(yī)院實習，我們負責患者死后的遺容整理，并將遺體送到太平間。一天我和老師值夜班，一連送走了5個人。剛開始還沒有什么特別的感覺，當我和另一個實習生將最后一具遺體抬到太平間時。突然，他松了手，遺體掉在了地上，他說：“我真的怕了。”經(jīng)過訓練的我們不會對尸體產(chǎn)生恐懼，但在寂靜的太平間里，我和他一樣，想起這些昨天還在和我們說話，稱我們?yōu)?ldquo;預備大夫”的人成了手中冰冷的尸體，一種無力感讓我們產(chǎn)生了無法控制的恐懼。

　　——北京醫(yī)師協(xié)會秘書長 許朔

　　當我還是實習生的時候，一個非常年輕的工人，還是全國勞動模范，患了再生障礙性貧血。當他將要離去的時候，他的眼里閃爍著求生的渴望，他是那么年輕優(yōu)秀，又如此眷戀生命。正是他臨終時求生的眼神促使我選擇了血液科作為我的專業(yè)。在成為血液科醫(yī)生后，我面對了更多的死亡。這其中，一位藝術工作者給了我莫大的鼓舞，當知道自己大期將至時，她決定把自己的遺體捐獻給醫(yī)院，希望能為白血病的研究做一些貢獻。

　　——中國醫(yī)師協(xié)會副會長 王德柄

　　我的第一個患者是我的導師。當時他在操場上跑步，突然倒了下來。我和同學都焦急地圍在他周圍，但由于當時還沒學過如何搶救，作為班長的我，只知道趕緊帶著全班同學把老師抬到急診室。然而，等到達急診室時，已經(jīng)回天乏力了。這件事我一直難以釋懷，因為后來我才知道，哪怕當時用力捶一捶老師的胸口，也會有一線希望讓他蘇醒過來，但當時我們連這都不知道。

　　十年了，當時的情景仍歷歷在目。我深刻地感受到，知識什么時候都不會多，要隨時準備用到。我致力于科普宣傳工作，就是希望，中國的老百姓也能跟西方的老百姓一樣，掌握各種疾病的急救技能，尤其是類似于急救心肌梗死這樣的疾病。我希望，中國的老百姓也能多學活用，為自己也為了能及時挽救他人的生命。

　　——北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長 黃建始

　　我接手那名患者的時候，她已經(jīng)在ICU接受了幾次搶救，身上插滿了管子。盡管如此，仍能看出24歲的她患病前非常漂亮，她能說話的時候總是問每一個經(jīng)過的醫(yī)生護士自己還能活多久，并且反復驗證得到的答案。最后一次搶救時，綠膿菌已經(jīng)引發(fā)菌血癥。極度痛苦的她突然抓住我的衣袖，嘶喊著“救救我”，直到她的手在我的衣服上漸漸失去力量。

　　之后一個星期，我不想和任何人說話，耳邊總是響起那句“救救我”，我試圖恢復當初學醫(yī)時的豪情，甚至反反復復念著醫(yī)學生的誓言，找各種醫(yī)學文獻，以此證明我們已經(jīng)盡到了責任，她確實無法救治。再以后，我放棄了臨床醫(yī)學，因為始終不能把這種巨大的悲痛轉(zhuǎn)化成力量。如果真有天堂，希望那個和我同齡的女孩活在那里，永無藥物和痛苦。

　　——一名放棄臨床醫(yī)學的醫(yī)學生

　　實習的時候，一個剛出生不久的早產(chǎn)兒得了嗜母細胞瘤，盡管已經(jīng)無法救治，老師還是讓我做胸外按壓。我一邊按壓，心里卻真心希望這個孩子早點離開，少承受一些痛苦。在神外科實習的時候，很多重病患者經(jīng)過治療后甚至可以走著離開醫(yī)院，讓我覺得醫(yī)學在很多情況下，大有用武之地。

　　——北京大學醫(yī)學部研究生一年級學生

　　刻骨銘心的成長記憶

　　每個醫(yī)生都要經(jīng)歷患者死亡帶來的心靈洗禮，經(jīng)歷搶救失敗帶來的挫折感。幾乎每個臨床醫(yī)生對自己第一次遭遇死亡的情景都印象深刻，無論在醫(yī)學院學習的時候如何在尸體上演練，無論書上對疾病以及死亡如何描述，都不及親身經(jīng)歷令人震撼。

　　醫(yī)生的基本素質(zhì)中是否應該包括不能“心太軟”這一項？很多從最初的震驚、悲傷中恢復過來的醫(yī)生，都能夠從這種經(jīng)歷中獲得寶貴的經(jīng)驗和精神力量，認為正是這一次的經(jīng)歷讓自己能夠全身心地投入到一個學科的研究中，鼓勵自己努力不讓患同樣疾病的患者離去。首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院腫瘤科主任馮威健認為，醫(yī)生會面對很多死亡患者，如果醫(yī)生很脆弱，內(nèi)心過分柔軟，容易使自己陷入非常痛苦的狀態(tài)，這不僅不會對患者以后的治療有任何幫助，對醫(yī)生本人也會帶來很大的傷害。

　　在醫(yī)學院中流傳著這樣一個笑話，一個牙醫(yī)在給患者拔牙時出血過多，結(jié)果他無計可施，只是抱著患者嚎啕大哭，這被看作是懦弱和無能的表現(xiàn)。

　　一個好醫(yī)生應該具備的基本素質(zhì)就是能很好地處理好理智與情感的關系，和醫(yī)學生時期經(jīng)歷的過程一樣，解剖課上到最后，無論多膽小的女生都敢夜闖解剖樓，每個學生都明白自己扮演的角色——這是一個學習的過程，恐懼是無用的。很多醫(yī)生經(jīng)歷過最初對死亡震驚后，都有一夜成長的感受。劉端祺回憶自己經(jīng)歷過的無力和痛苦后，慢慢習慣了死亡的過程，他認為這是一個心腸“變硬”的過程，“除非在個別情況下，心里很柔軟的部位被觸碰到了，但大部分的情況下，尤其是對承受了巨大痛苦的末期患者，感覺死亡對他們來說，就是解脫，醫(yī)生也隨之解脫了。”

　　對于沒有從醫(yī)經(jīng)驗的人來說，醫(yī)生的這種狀態(tài)就是“冷漠”，但對于一生中經(jīng)歷無數(shù)次死亡的醫(yī)生來說，不能冷靜地面對和處理死亡就無法從事醫(yī)學這個職業(yè)，劉端祺就認為，能把悲傷轉(zhuǎn)化成不斷學習研究的動力是醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)。而王德柄認為習慣和冷漠是兩個完全不同的概念，即使從醫(yī)近30年，每個患者的死對他來說都有觸動，“但我和每個醫(yī)生一樣，思考更多的是我是否給予了最合適的搶救和治療”，如何從這些案例中總結(jié)更多的經(jīng)驗對醫(yī)生來說是首要思考的問題。“1%的希望，做100%的努力。”黃建始說，當醫(yī)生面對死亡，首先應該盡力搶救，在這個前提下，如果實在是回天乏力，也不能永遠沉浸在這種悲傷中，而是要用職業(yè)的大腦想一想我能不能做得更好，別忘了自己作為醫(yī)生的職業(yè)責任。

　　作為一名腫瘤科醫(yī)生，馮威健不可避免地遇到了眾多的死亡，他坦言自己也緊張，情緒低落，但就像古希臘哲言說的那樣，他認為醫(yī)學是一門藝術而不是技術。為什么醫(yī)生每天在臨床上治療患者卻不厭其煩呢，因為每一個患者的情況和結(jié)果都不同，每次都發(fā)現(xiàn)這個患者的病情很難治療，但下一個又有更大的差別，醫(yī)生的成就感會在這個過程中得到滿足。“醫(yī)生治療分兩個階段，一是治病，二是治人。如果你能把這兩個問題處理好了，醫(yī)生就會很坦然，對患者的死亡不會有心理壓力。面對每個患者都盡心竭力的救治，醫(yī)生就不會有情緒的衰竭，也不會有人格的分裂。”對一些尚存困惑的臨床醫(yī)生，馮威健這樣建議。

　　成熟期的死亡哲思

　　隨著臨床經(jīng)驗的增加，醫(yī)生面對死亡時變得坦然，并可以熟練的書寫記錄這一過程：“患者呼吸心跳停止，大動脈搏動消失，血壓測不清，瞳孔散大至邊緣，搶救無效，臨床死亡。死亡診斷：呼吸循環(huán)衰竭。”但你真的熟悉這一過程嗎？

　　西方一位哲人曾說過，我們每個人都是面對死亡在生活，每一天都更加接近死亡。死亡是一個不愿提起卻不得不面對的問題。很多人認為，當醫(yī)生經(jīng)歷過太多的死亡，患者的離去已經(jīng)不能對其有任何影響，但事實卻并非如此。2003年，發(fā)表在British Medical Journal的一篇文章指出，將近1/3的醫(yī)生都強烈的受到過患者死亡的影響，即使成熟老練的醫(yī)生比實習生感受到的痛苦少，但是對于長期照顧的患者，他們一樣感到無力與傷心。

　　一個透析患者面對死亡的態(tài)度和智慧曾給新西蘭Otago大學的聶精保教授留下非常深刻的印象。對于腎衰竭的患者，透析在一定情況下可以收到良好的效果，但在某些時候也會喪失作用。在新西蘭，醫(yī)生會早早告訴患者接受透析治療的指征和無效的表現(xiàn)，以便讓患者選擇繼續(xù)治療還是放棄。一位患有腎臟和心臟疾病的78歲老婦人在醫(yī)生向她交代了透析的局限性后，選擇在家透析，以便和家人一起度過她的“美妙時光”。剛開始治療時，效果非常好，她還特意化了妝到醫(yī)院感謝醫(yī)生，但隨著病程的進展，幾個月以后就出現(xiàn)了并發(fā)癥，當醫(yī)生告訴她這個沉重的事實時，老人非常坦然甚至愉悅，她認為多活的幾個月是上帝賜給她的禮物。在這段時間里，她和家人一起回憶了過去美好的時光，參加了孫女的婚禮。最終她放棄治療，并在家人的關愛中平靜地離開了世界——當醫(yī)生面對這樣的患者，沒有了無力感和挫折感，而是與患者一樣感到愉悅。

　　很多患者面對死亡時充滿了智慧，而善于思考的醫(yī)生也能從中收獲頗多。“我66歲了，當了一輩子醫(yī)生后，覺得醫(yī)生有其他職業(yè)無法比擬的優(yōu)越條件。”許朔說，別的職業(yè)很難面對生死，醫(yī)生一輩子見到過各種各樣的死亡，見到過各種各樣的人生。“我們提供醫(yī)學和心理支持，但是更多的是從患者帶給我們這些難得的人生經(jīng)歷中總結(jié)自己。”許朔說。醫(yī)生和患者一起經(jīng)歷死亡的同時也能加深自己對生命和人生的理解，所以從這個角度來講，醫(yī)生已經(jīng)把生死看成自己生活的一部分，正是這些難得的感受讓年輕醫(yī)生更加熱愛自己的職業(yè)。

　　死亡是個無法避免的過程，即使是非常健康的人，最終也會被衰老奪去生命。做了30多年外科醫(yī)生的舍溫。努蘭（Sherwin B.Nuland）在《死亡的臉——外科醫(yī)生手記》中系統(tǒng)地闡述了自己對死亡的認識，“我們越了解致命疾病的相關知識，就越知道如何選擇停止或繼續(xù)奮斗的時間，而那些我們不愿見到的過遲或過早的死亡就會越少發(fā)生。”他認為現(xiàn)代醫(yī)學錯誤地引導了人類，使人們不愿面對本可避免的死亡。而實驗室訓練出來的醫(yī)生，已經(jīng)違反了“醫(yī)學永遠是藝術”的誓言。作為一門藝術，醫(yī)生最重要的是要分清“一定可以治愈”、“可能可以治愈”以及“無法治愈”的界限，這種智慧是終身臨床選擇的經(jīng)驗積累，也是醫(yī)生應該與患者共同分享的部分。

　　第2篇  與家屬共同面對生命的終結(jié)

　　我要讓自己記住，我不是在治療一張患者發(fā)燒的記錄紙也不是惡性腫瘤本身，而是一個活生生的人。——“臨床藥理之父”Louis Lasagna

　　當醫(yī)生自己知道如何面對死亡，并對死亡有了清晰的了解之后，他們要做的，除了盡力延長患者的生命，還有就是，讓末期患者平靜而有尊嚴的離開。

　　然而，現(xiàn)代教育缺少死亡這一課，談論死亡在中國仍諱莫如深。很多患者到醫(yī)院時，才第一次認識到，“哦，我可能會死去。”能夠死在醫(yī)院里被認為是經(jīng)濟發(fā)展以及文明程度的一個標志，但不可否認的是，大多患者在醫(yī)生奮力搶救時，最終會在陌生人中寂寞的死去。

　　死亡教育不僅可以讓患者坦然的走完人生最后一程，讓每個人以自己的方式離開這個世界，也給了醫(yī)生停止醫(yī)學干預一個合適的時機。劉端祺認為，死亡教育是非常必要的，但要適當不能冒失，否則可能造成一些不必要的死亡。

　　死亡教育中有一個重要的部分就是如何安慰患者及家屬。在經(jīng)歷過死亡前的否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期及接受期四個心理階段后，如果能夠得到良好的引導和醫(yī)學照顧，大多數(shù)患者都能坦然的面對死亡。而家屬的慌亂常讓死者難得安寧。

　　過去總說人定勝天，但說得大一些，死亡是自然界交替的自然現(xiàn)象，人沒有辦法戰(zhàn)勝自然規(guī)律。“說高一點，就是讓家屬化悲痛為力量，說低一點就是認清現(xiàn)實。”馮威健說，當人類面對疾病，科學解決不了的時候，就應該進入哲學層面，甚至進入到宗教領域。“當患者動真情的時候，就是不信任科學的時候，那我就會很坦誠地告訴患者，目前的科學真的不能達到讓人起死回生的程度，你就要相信‘天命’或相信神。”馮威健說，“我們應該讓家屬明白，悲痛的情緒不能阻止患者離去的事實。一個人生命終結(jié)的時候，應該歷史的、唯物的、客觀的看待人生，人生有輝煌的階段，我們應該給患者劃一個很好的句號。因此，家屬要做的是，協(xié)助患者完成未完成的心愿，去緬懷、繼承、振奮，讓死者安息長眠，這樣死者就能長存在心中。”

　　在對家屬的安慰中，醫(yī)生對于患者搶救及死亡態(tài)度是非常重要的一環(huán)。許朔認為國外醫(yī)生的一些做法值得我們借鑒：很多臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生雖然非常清楚患者已經(jīng)回天乏力，但依然保持著對生命以及死亡的敬畏。搶救失敗，醫(yī)生向家屬交代時常以“I am sorry”開頭，給患者鞠躬道歉，幫助家屬一起料理后事。“做這些事情很大程度上是為了生者，”許朔說，生者覺得醫(yī)生已經(jīng)盡力，會給家屬心理上有很大安慰，醫(yī)生也能得到一定的慰藉。