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    外感發(fā)熱癥

    熱點(diǎn)推薦

    ——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
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    外感發(fā)熱是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?,?dǎo)致營衛(wèi)失和,臟腑陰陽失調(diào),出現(xiàn)病理性體溫升高,伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證。外感發(fā)熱,古代常名之為“發(fā)熱”、“寒熱”、“壯熱”等。

    人體體溫相對恒定,不因外界溫度的差異而有所改變,保持在37℃左右。由于飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、情緒和性別的關(guān)系,體溫可能有暫時(shí)的輕微的波動(dòng),但此無臨床意義,發(fā)熱則是指病理性的體溫升高。外感發(fā)熱是指外感因素導(dǎo)致的病理性體溫升高。外感發(fā)熱在內(nèi)科疾病的發(fā)病率中占有較高的比例,影響工作和生活,嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏譫語,抽搐驚厥,甚至危及生命。中醫(yī)藥對外感發(fā)熱有系統(tǒng)的理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),具有較理想的治療效果。

    《素問。陰陽應(yīng)象大論》《素問。熱論》《素問,至真要大論》等篇中,對外感發(fā)熱的病因病機(jī)和治療法則,都作了扼要的論述,為熱病的理論奠定了基礎(chǔ)。漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著,系統(tǒng)地論述了外感熱病的病因病機(jī)和證治規(guī)律,以陰陽為綱,創(chuàng)造性地提出了六經(jīng)辨證理論,成為后世對外感熱病辨證論治的綱領(lǐng)。金代劉完素對外感熱病的病因病機(jī)主火熱論,認(rèn)為外感熱病的病因主要是火熱病邪,即使是其它外邪也是“六氣皆從火化”,既然病理屬性是火熱,因此主張“熱病只能作熱治,不能從寒醫(yī)”,治療“宜涼不宜溫”,這就突破了金代以前對外感熱病必從寒邪立論,治療多用辛溫的學(xué)術(shù)束縛,是外感熱病理論的一大進(jìn)步。清代葉香巖紗》感溫?zé)崞穼ν飧袩岵〉母行啊l(fā)病、傳變規(guī)律、察舌驗(yàn)齒等診治方法都有詳細(xì)的闡述,創(chuàng)立了外感熱病的衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)。薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發(fā)病的證治特點(diǎn)作了詳細(xì)論述,吳鞠通《溫病條辨》對風(fēng)溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述,不僅制定了一批治療外感熱病行之有效的方藥,同時(shí)創(chuàng)立了外感熱病的三焦辨證理論。衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的創(chuàng)立,標(biāo)志著溫病學(xué)說的形成,從而使外感熱病的理論和臨床實(shí)踐臻于完善。

    外感發(fā)熱包含的病種非常廣泛,本節(jié)著重論述與罹患內(nèi)科雜病緊密相關(guān)的外感發(fā)熱病。西醫(yī)學(xué)中部分急性感染性疾病,如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。若外感發(fā)熱發(fā)展至神昏譫語、抽搐驚厥等營血分病理階段時(shí),應(yīng)結(jié)合《傷寒論》《溫病學(xué)》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。

    【病因病機(jī)】

    1.外感六淫由于氣候反常,或人體凋攝不慎,風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發(fā)為外感熱病。。六淫之中,以火熱暑濕致外感發(fā)熱為主要病邪,風(fēng)寒燥邪亦能致外感發(fā)熱,但它們常有一個(gè)化熱的病理過程。六淫間可以單獨(dú)致病,亦可以兩種以上病邪兼夾致病,如風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、風(fēng)濕熱等。外感發(fā)熱病因的差異性,與季節(jié)、時(shí)令、氣候、地區(qū)等因素有關(guān)。

    2.感受疫毒疫毒又稱戾氣、異氣,為一種特殊的病邪,致病力強(qiáng),具有較強(qiáng)的季節(jié)性和傳染性。疫癘之毒,其性猛烈,一旦感受疫毒,則起病急驟,傳變迅速,衛(wèi)表癥狀短暫,較快出現(xiàn)高熱。

    外邪入侵人體的途徑,多由皮毛或口鼻而人。一般說來,六淫之邪,由皮毛肌腠而人,由表人里,傳至臟腑,發(fā)為熱病。疫毒之邪,多由口鼻而侵,由上而下,由淺而深,發(fā)為熱病。

    外感發(fā)熱的病機(jī)是外邪入侵,人體正氣與之相搏,正邪交爭于體內(nèi),則引起臟腑氣機(jī)紊亂,陰陽失調(diào),陽氣亢奮,或熱、毒充斥于人體,發(fā)生陽氣偏盛的病理性改變,即所謂“陽勝則熱”的病機(jī)。外感發(fā)熱的病理性質(zhì)為陽氣亢奮,即屬熱屬實(shí)。其不同的病變和臨床表現(xiàn),則是由感邪的性質(zhì)和病邪作用的臟腑部位所決定。如病邪影響發(fā)病,火熱之邪為病,熱變較速,發(fā)熱為主;濕熱為病,其性粘滯,病變多留戀中下焦;風(fēng)寒為病,則有一郁而化熱的過程;疫毒為病,起病更急,傳變更快,熱勢很甚。又如病位影響發(fā)病,隨病邪作用的肺脾肝膽、胃腸膀胱等的不同,則相應(yīng)臟腑的氣機(jī)發(fā)生紊亂,因而就有不同的外感發(fā)熱病證。

    外感發(fā)熱病變,病機(jī)以陽勝為主,進(jìn)一步發(fā)展則化火傷陰,亦可因壯火食氣而氣陰兩傷,若病勢由氣人營人血,或疫毒直陷營血,則會(huì)發(fā)生神昏、出血等危急變證。

    【臨床表現(xiàn)】

    外感發(fā)熱的表現(xiàn)形式較多,但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數(shù)等是其基本臨床特征。外感發(fā)熱起病急驟,多有2周左右的中度發(fā)熱或高熱,也有少數(shù)疾病是微熱者。熱型有發(fā)熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發(fā)熱、身壯熱、身熱不揚(yáng)、寒熱往來、潮熱等。發(fā)熱時(shí)間,短者幾日即退,長者持續(xù)10余日或更長時(shí)間熱勢不解。最常伴見口干煩渴,尿少便秘,舌上少津等熱傷津液之癥。除發(fā)熱外,必伴隨有病變相關(guān)臟腑功能失調(diào)的癥狀,如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。

    【診斷】

    1.體溫升高,口腔溫度在37.3度以上,或腋下溫度在37度以上,直腸溫度在37.6℃以上,并持續(xù)數(shù)小時(shí)以上不退者,或體溫下降后,又逐漸升高,或伴有惡寒、寒戰(zhàn)、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥。

    2.起病急,一般在3日之內(nèi)。病程較短,約2周左右。

    3.具有相關(guān)臟腑為熱所擾的功能紊亂癥狀,如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等癥。

    4.具有感受外邪、疫毒史,或有不潔飲食史、輸血傳染史等。

    5.具有西醫(yī)學(xué)感染性疾病的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù),如血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高,血沉增加,尿中有膿細(xì)胞,大便中有膿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞,血、尿、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性,X線檢查肺部有炎性改變,B超檢查膽囊體積縮小,收縮及排泄功能差等炎性改變等。

    【鑒別診斷】

    1.內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱均以發(fā)熱為主癥,故須加以鑒別。可從病因、病程、熱勢及伴發(fā)癥等方面進(jìn)行鑒別。外感發(fā)熱,由感受外邪所致,體溫較高,多為中度發(fā)熱或高熱,發(fā)病急,病程短,熱勢重,常見其他外感熱病之兼癥,如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數(shù),多為實(shí)熱證。內(nèi)傷發(fā)熱,由臟腑之陰陽氣血失調(diào)所致,熱勢高低不一,常見低熱而有間歇,其發(fā)病緩,病程長,數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年,多伴有內(nèi)傷久病虛性證候,如形體消瘦,面色少華,短氣乏力,倦怠納差,舌質(zhì)淡,脈數(shù)無力,多為虛證或虛實(shí)夾雜之證。

    2.寒熱真假在疾病過程中,當(dāng)熱極或寒極之際,可出現(xiàn)與其本病寒熱不符的假象,即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應(yīng)鑒別其真假,因其有假寒象而不識(shí)其外感發(fā)熱的本質(zhì),因其有假熱象而不識(shí)其非外感發(fā)熱病,由此將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

    真熱假寒證:有一個(gè)發(fā)熱的過程,且起病急,病情進(jìn)展快,熱勢甚高,很快進(jìn)人手足厥冷的假象,但身雖大寒,而反不欲近衣;口渴而喜冷飲;胸腹灼熱,按之烙手;脈滑數(shù),按之鼓指;苔黃燥起刺,或黑而干燥。尤以發(fā)熱經(jīng)過、胸腹灼熱及舌苔為鑒別的重點(diǎn)。

    真寒假熱證:一般(也有例外)出現(xiàn)于慢性病或重病的過程中,身雖熱,而反欲得衣被;口雖渴,但喜熱飲;脈雖數(shù),而不鼓指,按之乏力,或微細(xì)欲絕;苔雖黑,而潤滑。尤以舌苔、脈象為鑒別的重點(diǎn)。

    【辨證論治】

    辨證要點(diǎn)

    熱型在一定程度上可以反映外感發(fā)熱的病位、病勢、病邪性質(zhì)等,因此外感發(fā)熱的辨證要點(diǎn)是辨識(shí)熱型。

    1.發(fā)熱惡寒指發(fā)熱與惡寒同時(shí)存在,體溫多在39~C以上,提示病證在衛(wèi)表。

    2.壯熱指但熱不寒,且熱勢很盛,體溫在39~(2-40~C之間,甚至更高,一日之內(nèi)波動(dòng)很小,高熱不退,持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)天或更長。多見于氣分發(fā)熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發(fā)熱。

    3.寒熱往來指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn),寒時(shí)不熱,熱時(shí)不寒,一日數(shù)次發(fā)作。提示病位在少陽、肝膽,或由瘧邪所致的病證。

    4.潮熱指熱勢盛衰起伏有時(shí),如潮汛一般。外感之潮熱,多屬實(shí)證,熱勢較高,熱退不凈,定時(shí)又復(fù)升高,多見于陽明腑實(shí)證、濕溫證以及熱人營血證等。

    5.不規(guī)則發(fā)熱指發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定,熱勢變動(dòng)并無規(guī)律,見于時(shí)行感冒、風(fēng)濕熱所感等。

    治療原則

    “熱者寒之”,外感發(fā)熱以清熱為治療原則,根據(jù)病邪性質(zhì)、病變臟腑、影響氣血津液的不同,又有清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑、?養(yǎng)陰益氣等治法,以達(dá)清除邪熱、調(diào)和臟腑之目標(biāo)。

    1.清熱解毒選用具有解毒作用的清熱藥物來治療外感發(fā)熱,此法為治療外感發(fā)熱的主法,可應(yīng)用于外感發(fā)熱的各個(gè)階段,是頓挫熱毒,防止傳變的關(guān)鍵,也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合應(yīng)用。。

    2.清熱利濕選用苦寒清熱藥與清利小便等藥配伍,達(dá)到濕去熱清的目的,常用于濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發(fā)熱病。

    3.通腑瀉下采用瀉下與清熱相結(jié)合的一種方法,是法通過瀉下以去積、利氣、排毒,釜底抽薪,頓挫熱勢,從而達(dá)到瀉熱存陰之目的。尤其適用于熱積胃腸、陽明腑實(shí)證。

    4.清瀉臟腑利用藥物的歸經(jīng),選用對相應(yīng)臟腑有清熱作用的方藥,以達(dá)到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。

    5.養(yǎng)陰益氣因本法不能直接祛外邪除實(shí)熱,因此常與清熱解毒、清營涼血等其他清熱法配合應(yīng)用于外感發(fā)熱,以達(dá)到扶正祛邪的目的。主要適用于熱病中有陰傷氣耗者,外感熱病后期應(yīng)用最多,在熱勢熾盛時(shí)亦有配伍應(yīng)用者,如白虎加人參湯、增液承氣湯即是其例。

    隨疫毒進(jìn)入營血分所形成的不同證候,外感發(fā)熱還有清熱涼血、清熱止血、清熱活血、清營開竅、清熱熄風(fēng)等治法。

    分證論治

    。衛(wèi)表證

    癥狀:發(fā)熱惡寒,鼻塞流涕,頭身疼痛,咳嗽,或惡寒甚而無汗,或口干咽痛,或身重脘悶,舌苔薄白或薄黃,脈浮。

    治法:解表退熱。

    方藥:荊防敗毒散、銀翹散。

    外感發(fā)熱初起,病邪尚未入里化熱,或疫毒熱邪暫居衛(wèi)表,正邪相爭的病機(jī)及其癥狀,與感冒頗為相似,二者很難區(qū)別,只有在治療中動(dòng)態(tài)觀察才能鑒別。此時(shí)仍按感冒的各種治法進(jìn)行辨證論治,風(fēng)寒證選用荊防敗毒散為主方,風(fēng)熱證選用銀翹散為主方。

    。肺熱證

    癥狀:壯熱胸痛,咳嗽喘促,痰黃稠或痰中帶血,口干,舌紅苔黃,脈數(shù)。

    治法:清熱解毒,宣肺化痰。

    方藥:麻杏石甘湯。

    本方重用辛寒之石膏,合麻黃共奏清里達(dá)表,宣肺平喘之效;杏仁、甘草化痰利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強(qiáng)清熱解毒,加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者,加郁金、瓜蔞、延胡索通絡(luò)止痛。痰涌便秘者,加大黃、芒硝通腑瀉熱。

    。胃熱證

    癥狀:壯熱,口渴引飲,面赤心煩,口苦口臭,舌紅苔黃,脈洪大有力。

    治法:清胃解熱。

    方藥:白虎湯。

    本方以生石膏配知母,清胃瀉火;粳米、甘草和胃生津??杉咏疸y花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結(jié)者,加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發(fā)斑疹者,加犀角(水牛角)、玄參、丹皮清熱涼血。

    。腑實(shí)證

    癥狀:壯熱,日晡熱甚,腹脹滿,大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流,煩躁譫語,舌苔焦燥有芒刺,脈沉實(shí)有力。

    治法:通腑瀉熱。

    方藥:大承氣湯。

    本方以大黃苦寒泄熱,通腑瀉下;芒硝咸寒潤燥,軟堅(jiān)散結(jié);佐以厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯??杉狱S芩、山梔清瀉實(shí)熱。熱結(jié)液虧,燥屎不行者,加生地、玄參增液潤燥。

    。膽熱證

    癥狀:寒熱往來,胸脅苦滿,或脅肋肩背疼痛,口苦咽干,或惡心嘔吐,或身目發(fā)黃,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。

    治法:清熱利膽。

    方藥:大柴胡湯

    本方以大黃、黃芩瀉火解毒,通腑泄熱;柴胡、白芍、枳實(shí)疏肝利膽;半夏、生姜和胃止嘔??杉影逅{(lán)根、連翹、敗醬草清熱解毒,加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者,加延胡索、川楝子理氣止痛。發(fā)黃者,加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃。

    。脾胃濕熱證

    癥狀:身熱不揚(yáng),汗出熱不解,胸腹脹滿,納呆嘔惡,口渴不欲飲,或目身發(fā)黃,舌苔白膩或黃膩,脈濡數(shù)。

    治法:清熱利濕,運(yùn)脾和胃。

    方藥:王氏連樸飲。

    本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱;半夏、厚樸燥濕除滿;石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕。可加滑石、鮮荷葉清利滲濕。若熱甚者,加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者,加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外,還可口服甘露消毒丹,以清利濕熱、芳香化濁。

    。大腸濕熱證

    癥狀:發(fā)熱,腹痛,泄瀉或痢下赤白膿血,里急后重,肛門灼熱,口干口苦,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

    治法:清利濕熱。

    方藥:葛根芩連湯。

    本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕;葛根解肌清熱,升清止瀉??杉鱼y花、貫眾清熱解毒,加木通、車前子增強(qiáng)利濕之效。若熱甚者,加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹?jié)M而疼痛者,加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者,加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕。

    。膀胱濕熱證

    癥狀:寒熱起伏,午后熱甚,尿頻尿急尿痛,小便灼熱黃赤,或腰腹作痛,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。。

    治法:清利膀胱濕熱。

    方藥:八正散。

    本方以大黃、梔子清熱瀉火;篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱;甘草解毒止痛。熱甚者,加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者,加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者,加烏藥、枳殼理氣止痛。尿中有血者,加白茅根、小薊清熱止血。

    外感發(fā)熱也可以配合選用下列方法協(xié)同治療。藥物方面:柴胡注射液,每次2-4ml,肌肉注射,每日1-2次;或雙黃連粉針劑,每次3g,溶人10%葡萄糖液或葡萄糖鹽水500ml中,靜脈滴注,每日1次;或清開靈注射液,。每次40—60ml,加入10%葡萄糖液500mi中,靜脈滴注,或穿琥寧注射液,每次400mg,加入5%或10%葡萄糖液500ral,靜脈滴注,每日1次。

    亦可用復(fù)方退熱滴鼻液(由銀花、連翹、青蒿等制成)滴鼻,每次每側(cè)鼻腔3-4滴,每30-40分鐘1次。

    亦可選用清熱解毒或通腑瀉熱的藥物,如大黃、石膏、銀花、連翹之類藥物煎湯,灌腸清熱。或選用酒精、冷水、冰袋之類擦敷前額、腋窩、鼠蹊等部位,物理降溫。

    【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

    外感發(fā)熱性疾病的轉(zhuǎn)歸,一般規(guī)律是由表人里,由衛(wèi)人氣,進(jìn)而人營人血,傷陰耗氣,甚者或動(dòng)血生風(fēng)、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛,病情有輕重,病程有長短,治療有差異等,故預(yù)后亦有差別。二般說來,大部分外感發(fā)熱者,由于正氣未衰,只要經(jīng)過正確的治療,均可及時(shí)治愈。部分患者,由于感邪太盛,或治療不力,未能控制病勢的發(fā)展,出現(xiàn)津氣大耗,或動(dòng)血生風(fēng),驚厥閉脫之變證,則預(yù)后不良。

    【預(yù)防與調(diào)攝】

    外感發(fā)熱的預(yù)防在于注意生活起居,避免感受時(shí)邪疫毒。調(diào)攝方面,首先應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化,如體溫、神、色、肌膚、汗液、氣息、脈象等。同時(shí)注意體溫的護(hù)理,如高熱時(shí)配合酒精擦浴等,熱深厥深時(shí),注意保溫,汗出時(shí)及時(shí)擦汗并更換干燥衣服等。由于發(fā)熱易傷陰,應(yīng)注意養(yǎng)護(hù)陰津,鼓勵(lì)病人多飲用糖鹽水、果汁、西瓜汁、綠豆湯、涼開水等。飲食方面宜食用清淡流質(zhì)或半流質(zhì),富于營養(yǎng),但易于消化的食品。

    【結(jié)語】

    外感發(fā)熱是感受六淫、疫毒之邪,由口鼻皮毛人里,正邪相爭,陰陽失調(diào),陽盛則熱的病證。臨床以體溫升高,面紅,身熱,口干,舌紅,脈數(shù)等癥為特征。發(fā)熱的形式有惡寒發(fā)熱、壯熱、寒熱往來、潮熱及不規(guī)則發(fā)熱等。由于病變所在臟腑部位不同,而有相應(yīng)的衛(wèi)表證、肺胃熱盛、肝膽濕熱、下焦?jié)駸岬茸C候。辨證應(yīng)結(jié)合熱型分辨病因,如風(fēng)熱、濕熱等,分辨病變的臟腑,分辨有無氣陰耗傷等。熱者寒之,應(yīng)以寒涼清熱為治療原則,常選用清熱解毒、清熱除濕、通腑瀉下、清理臟腑等治法,有時(shí)常須配合涼血、化瘀、熄風(fēng)、開竅等治法,總之,圍繞清熱祛邪,保護(hù)氣陰,防止傳變進(jìn)行積極治療。

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