切診包括脈診和按診兩部分內(nèi)容，脈診是按脈搏；按診是在患者身軀上一定的部位進(jìn)行觸、摸、按壓，以了解疾病的內(nèi)在變化或體表反應(yīng)，從而獲得辨證資料的一種診斷方法。

一、脈診脈診，是醫(yī)者以指腹按一定部位的脈搏診察脈象。通過診脈，體察患者不同的脈象，以了解病情，診斷疾病。它是中醫(yī)學(xué)一種獨特的診斷疾病的方法。

（－）脈象形成的原理脈象即脈動應(yīng)指的形象。心主血脈，包括血和脈兩個方面，脈為血之府，心與脈相連，心臟有規(guī)律的搏動，推動血液在脈管內(nèi)運行，脈管也隨之產(chǎn)生有節(jié)律的搏動（因而形成脈膊故能心動應(yīng)指，脈動應(yīng)指，心臟有規(guī)律的搏動）和血液在管內(nèi)運行均由宗氣所推動。血液循行脈管之中，流布全身，環(huán)周不息，除心臟的主導(dǎo)作用外，還必須有各臟器的協(xié)調(diào)配合，肺朝百脈，即是循行全身的血脈，均匯聚于肺，且肺主氣，通過肺氣的敷布，血液才能布散全身；脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血；肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)循環(huán)血量；腎藏精，精化氣，是人體陽氣的根本，各臟腑組織功能活動的原動力，且精可以化生血，是生成血液的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。因此脈象的形成，與臟腑氣血密切相關(guān)。

（二）脈診的臨床意義脈象的形成，既然和臟腑氣血關(guān)系十分密切，那么，氣血臟腑發(fā)生病變，血脈運行受到影響，脈象就有變化，故通過診察脈象的變化，可以判斷疾病的病位、性質(zhì)、邪正盛衰與推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后。

1.判斷疾病的病位、性質(zhì)和邪正盛衰

疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但從病位的淺深來說，不在表便在里，而脈象的浮沉，常足以反映病位的淺深。脈浮，病位多在表；脈沉，病位多在里。疾病的性質(zhì)可分寒證與熱證，脈象的遲數(shù)，可反映疾病的性質(zhì)，如遲脈多主寒證，數(shù)脈多主熱證。邪正斗爭的消長，產(chǎn)生虛實的病理變化，而脈象的有力無力，能反映疾病的虛實證候，脈虛弱無力，是正氣不足的虛證。脈實有力，是邪氣亢盛的實證。

2.推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后

脈診對于推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后，有一定的臨床意義。如久病脈見緩和，是胃氣漸復(fù)，病退向愈之兆；久病氣虛，虛勞、失血，久泄久痢而見洪脈，則多屬邪盛正衰危候。

外感熱病，熱勢漸退，脈象出現(xiàn)緩和，是將愈之候；若脈急疾，煩躁（則病也。如戰(zhàn)汗，汗出脈靜，熱退身涼，為病退向愈，若脈急疾，煩躁）為病進(jìn)危候。

（三）診脈的部位診脈的部位，有遍診法，三部診法和寸口診法。遍診法見于《素問。三部九候論》，切脈的部位有頭、手、足三部，三部診法見于漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》。三部，即人迎《頸側(cè)動脈），寸口，跌陽（足背動脈）。以上兩種診脈的部位，后世已少采用，自晉以來，普遍選用的切脈部位是寸口。寸口診法始見于《內(nèi)經(jīng)》，主張獨取寸口是《難經(jīng)》，但當(dāng)時這一主張未能普遍推行，直至?xí)x代王叔和所著的《脈經(jīng)》，才推廣了獨取寸口的診脈方法。

寸口又稱脈口、氣口，其位置在腕后撓動脈搏動處，診脈獨取寸口的理論依據(jù)是：寸口為手太陰肺經(jīng)之動脈，為氣血會聚之處，而五臟六腑十二經(jīng)脈氣血的運行皆起于肺而止于肺，故臟腑氣血之病變可反映于寸口。另外，手太陰肺經(jīng)起于中焦，與脾經(jīng)同屬太陰，與脾胃之氣相通，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，故臟腑氣血之盛衰都可反映于寸口，所以獨取寸口可以診察全身的病變。

寸口分寸、關(guān)、尺三部，以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)志，其稍內(nèi)方的部位為關(guān)，關(guān)前（腕端）為寸，關(guān)后（肘端）為尺。兩手各分寸、關(guān)、尺三部，共六部脈。寸、關(guān)、尺三部可分浮、中、沉三候，是寸口診法的三部九候。

寸關(guān)尺分候臟腑，歷代醫(yī)家說法不一，目前多以下列為準(zhǔn)：

左寸可候：心與膻中 右寸可候：肺與胸中

左關(guān)可候：肝膽與膈 右關(guān)可候：脾與胃

左尺可候：腎與小腹 右尺可候：腎與小腹

（四）診脈有方法和注意事項1.時間

診脈的時間最好是清晨，因為清晨患者不受飲食、活動等各種因素的影響，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈處于少受干擾的狀態(tài)，故容易鑒別病脈。但也不是說其它時間不能診脈。

總的來說，診脈時要求有一個安靜的內(nèi)外環(huán)境。診脈之前，先讓患者休息片刻，使氣血平靜，醫(yī)生也要平心靜氣，然后開始診脈。診室也要保持安靜。在特殊的情況下應(yīng)隨時隨地診察患者不必拘泥于這些條件。

2體位

要讓患者取坐位或正臥位，手臂平放和心臟近于同一水平，直腕仰掌，并在腕關(guān)節(jié)背墊上市枕，這樣可使氣血運行無阻，以反映機體的真正脈象。

3.指法

醫(yī)者和患者側(cè)向坐，用左手按診患者的右手，用右手按診患者的左手。診脈下指時，首先用中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈位置，接著用食指按在關(guān)前的寸脈位置，無名指按在關(guān)后尺

脈位置。位置放準(zhǔn)之后，三指應(yīng)呈弓形，指頭平齊，以指腹接觸脈體。布指的疏密要和患者的身長相適應(yīng)，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密，總以適度為宜。三指平布同時用力按脈，稱為總按；為了重點地體會某一部脈象，也可用一指單按其中一部脈象，如要重點體會寸脈時，微微提起中指和無名指，診關(guān)脈則微提食指和無名指，診尺脈則微提食指和中指。臨床上總按、單按常配合使用，這樣對比的診脈方法，頗為實用。單按分候寸口三部，以察病在何經(jīng)何臟，總按以審五臟六腑的病變。

診小兒脈可用“一指（拇指）定關(guān)法”，而不細(xì)分三部，因小兒寸口部短，不容三指定寸關(guān)尺。

4.舉按尋

這是診脈時運用指力的輕重和挪移，以探索脈象的一種手法。持脈之要有三，就是舉、按、尋。用輕指力按在皮膚上叫舉，又叫浮取或輕?。挥弥刂噶Π丛诮罟情g，叫按，又稱沉取或重取；指力不輕不重，還可亦輕亦重，以委曲求之叫尋。因此診脈必須注意舉、按、尋之間的脈象變化。此外，當(dāng)三部脈有獨異時，還必須逐漸挪移指位，內(nèi)外推尋。尋者尋找之意，不是中取。

5.平息

一呼一吸稱一息，診脈時，醫(yī)者的呼吸要自然均勻，用一呼一吸的時間去計算患者脈搏的至數(shù)，如正常脈象及病理性脈象之遲、數(shù)、緩、疾等脈，均以息計，今天有秒表對診脈有一定的幫助。但平息的意義還不止如此。平是平調(diào)的意思，要求醫(yī)者在診脈時，思想集中，全神貫注。因此，平息除了以“息”計脈之外，還要做到虛心而靜，全神貫注。

6.五十動

每次診脈，必滿五十動。即每次按脈時間，每側(cè)脈搏跳動不應(yīng)少于五十次。其意義有二：

一為了解五十動中無促、結(jié)、代脈，防止漏診。二為說明診脈不能草率從事，必須以辨清脈象為目的。如果第一個五十動仍辨不清楚，可延至第二個或第三個五十動。總之，每次診泳時間，以2－3分鐘為宜。

（五）正常脈象正常脈象古稱平脈，是健康無病之人的脈象。正常脈象的形態(tài)是三部有脈，一息四至（閏以太息五至，相當(dāng)72－80次／分），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致，尺脈沉取有一定力量，并隨主理活動和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)的正常變化。正常脈象有胃、神、根三個特點。

有胃：有胃氣的脈象，古人說法很多，總的來說，正常脈象不浮不沉，不快不慢，從容和緩，節(jié)律一致便是有胃氣。即使是病脈，無論浮沉遲數(shù)，但有徐和之象者，便是有胃氣。

脈有胃氣，則為平脈，脈少胃氣，則為病變，脈無胃氣，則屬真臟脈，或為難治或不治之征象，故脈有無胃氣對判斷疾病兇吉預(yù)后有重要的意義。

有神：有神的脈象形態(tài)，即脈來柔和。如見弦實之脈，弦實之中仍帶有柔和之象；微弱之脈，微弱之中不至于完全無力者都叫有脈神。神之盛衰，對判斷疾病的預(yù)后有一定的意義。

但必須結(jié)合聲、色、形三者，才能作出正確的結(jié)論。脈之有胃、有神，都是具有沖和之象，有胃即有神，所以在臨床上胃與神的診法一樣。

有根：三部脈沉取有力，或尺脈沉取有力，就是有根的脈象形態(tài)?；虿≈心I氣猶存，先天之本未絕，尺脈沉取尚可見，便是有生機。若脈浮大散亂，按之則無，則為無根之脈，為元氣離散，標(biāo)志病情危篤。

正常脈象隨人體內(nèi)外因素的影響而有相應(yīng)的生理性變化。

四時氣候：由于受氣候的影響，平脈有春弦，夏洪，秋浮，冬沉的變化。此困人與天地相應(yīng)，人體受自然界四時氣候變化的影響，生理功能也相應(yīng)地變化，故正常人四時平脈也有所不同。

地理環(huán)境：地理環(huán)境也能影響脈象，如南方地處低下，氣候偏溫，空氣濕潤，人體肌腠緩疏，故脈多細(xì)軟或略數(shù)；北方地勢高，空氣干燥，氣候偏寒，人體肌腠緊縮，故脈多表現(xiàn)沉實。

性別：婦女脈象較男子濡弱而略快，婦女婚后妊娠，脈常見滑數(shù)而沖和。

年齡：年齡越小，脈搏越快，嬰兒每分鐘脈搏120-140次；五、六歲的幼兒，每分鐘脈搏90－110次；年齡漸長則脈象漸和緩。青年體壯脈搏有力；老人氣血虛弱，精力漸衰，脈搏較弱。

體格：身軀高大的人，脈的顯現(xiàn)部位較長；矮小的人，脈的顯現(xiàn)部位較短，瘦人肌肉薄，脈常??；肥胖的人，皮下脂肪厚，脈常沉。凡常見六脈沉細(xì)等同，而無病象的叫做六陰脈；六脈常見洪大等同，而無病象的，叫做六陽脈。

情志：一時性的精神刺激，脈象也發(fā)生變化，如喜則傷心而脈緩，怒則傷肝而脈急，驚則氣亂而脈動等。此說明情志變化能引起脈象的變化，但當(dāng)情志恢復(fù)平靜之后，脈象也就恢復(fù)正常。

勞逸：劇烈運動或遠(yuǎn)行，脈多急疾；人入睡之后，脈多遲緩；腦力勞動之人，脈多弱于體力勞動者。

飲食：飯后。酒后脈多數(shù)而有力；饑餓時稍緩而無力。

此外，有一些人，脈不見于寸口，而從尺部斜向手背，稱斜飛脈；若脈出現(xiàn)于寸口的背側(cè)，則稱反關(guān)脈，還有出現(xiàn)于腕部其它位置者，都是生理特異脈位，是橈動脈解剖位置的變異，不屬病脈。

（六）病理性脈象疾病反映于脈象的變化，叫做病脈。一般來說，除了正常生理變化范圍以及個體生理特異之外的脈象，均民各病脈。不同的病理脈象，反映了不同的病癥，我國最早的脈學(xué)專書《脈經(jīng)》提出二十四種脈象，《景岳全書》提出十六種，《瀕湖脈學(xué)》提出二十七種，李士材的《診家正眼》又增加疾脈，故近代多從二十八脈論述。

脈象是通過位、數(shù)、形、勢等四方面來體察。位即脈之部位，是指在皮膚下的深度而言。

脈位分浮沉，淺顯于皮下者浮脈，深沉于筋骨者為沉脈。數(shù)即至數(shù)，是指脈動的速率，脈數(shù)分遲數(shù)。一息不足四至為遲，一息五、六至為數(shù)。形即形態(tài)，包括脈管的粗細(xì)及其特殊形象，指下予以辨形，如芤脈似蔥管，動脈似豆等。勢即脈動的氣勢或力量，以辨虛實。如脈來勢大，有力為實，脈動勢小，無力為虛等。

在二十八病脈中，有單一脈與復(fù)合脈之別。有的脈在位、數(shù)、形、勢方面僅有單一的變化，如浮脈、沉脈表現(xiàn)為脈位的變化，遲脈、數(shù)脈表現(xiàn)為至數(shù)的變化。這種單方面變化而形成的脈象，稱單一脈。許多脈象要從位數(shù)形勢多方面綜合體察，才能進(jìn)行區(qū)別。如弱脈由虛沉小三脈合成，牢脈由沉、實、大、弦、長五脈合成，浮大有力勢猛為洪脈等，這種由兩個或兩個以上方面的變化而形成的脈象，稱復(fù)合脈。單一脈往往不能全面反映疾病的本質(zhì)，而復(fù)合脈則可以從多方面反映疾病的情況，除了上述二十八脈之外，還常出現(xiàn)數(shù)種脈象并見的相兼脈。如浮緊。浮緩、沉細(xì)、滑數(shù)等。

1.脈象分類與主病

（1）浮脈類 浮脈類的脈象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脈。因其脈位淺，浮取即得，故歸于一類。

①浮脈

【脈象】：輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余，如水上漂木。

【主病】表證、虛證。

【脈理】浮脈主表，反映病邪在經(jīng)絡(luò)肌表部位，邪襲肌腠，衛(wèi)陽奮起抵抗，脈氣鼓動于外，脈應(yīng)指而浮，故浮而有力。內(nèi)傷久病體虛，陽氣不能潛藏而浮越于外，亦有見浮脈者，必浮大而無力。

②洪脈

【脈象】洪脈極大，狀若波濤洶涌，來盛去衰。

【主病】里熱證

【脈理】洪脈的形成，由陽氣有余、氣壅火亢，內(nèi)熱充斥，致使脈道擴(kuò)張，氣盛血涌，故脈見洪象。若久病氣虛或虛勞，失血，久泄等病證而出現(xiàn)洪脈，是正虛邪盛的危險證候或為陰液枯竭，孤陽獨亢或虛陽亡脫。此時，浮取洪盛，沉取無力無神。

③濡脈

【脈象】浮而細(xì)軟，如帛在水中。

【主病】虛證，濕證

【脈理】濡脈在主諸虛，若為精血兩傷，陰虛不能維陽，故脈浮軟，精血不充，則脈細(xì)；若為氣虛陽衰，虛陽不斂，脈也浮軟，浮而細(xì)軟，則為濡脈。若濕邪阻壓脈道，亦見濡脈。

④散脈

【脈象】浮散無根，至數(shù)不齊。如楊花散漫之象。

【主病】元氣離散

【脈理】散脈主元氣離散，臟腑之氣將絕的危重證候。因心力衰竭，陰陽不斂，陽氣離散，故脈來浮散而不緊，稍用重力則按不著，漫無根蒂；陰衰陽消，心氣不能維系血液運行，故脈來時快時慢，至數(shù)不齊。

⑤芤脈

【脈象】浮大中空，如按蔥管。

【主病】失血，傷陰

【脈理】芤脈多見于失血傷陰之證，故芤脈的出現(xiàn)與陰血亡失，脈管失充有關(guān)，因突然失血過多，血量驟然減少，營血不足，無以充脈，或津液大傷，血不得充，血失陰傷則陽氣無所附而浮越于外，因而形成浮大中空之芤脈。

③革脈

【脈象】浮而搏指，中空外堅，如按鼓皮。

【主病】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下。

【脈理】革脈為弦芤相合之脈，由于精血內(nèi)虛，氣無所附而浮越于外，如之陰寒之氣收束，因而成外強中空之象。

（2）沉脈類 沉脈類的脈象，有沉、伏、弱、牢四脈。脈位較深，重按乃得，故同歸于一類。

① 沉脈

【脈象】輕取不應(yīng)，重按乃得，如石沉水底。

【主病】里證。亦可見于無病之正常人。

【脈理】病邪在里，正氣相搏于內(nèi)，氣血內(nèi)困，故脈沉而有力，為里實證；若臟腑虛弱，陽氣衰微，氣血不足，無力統(tǒng)運營氣于表，則脈沉而無力，為里虛證。

② 伏脈

【脈象】重手推筋按骨始得，甚則伏而不見。

【主病】邪閉，厥證，痛極。

【脈理】因邪氣內(nèi)伏，脈氣不能宣通，脈道潛伏不顯而出現(xiàn)伏脈；若陽氣衰微欲絕，不能鼓動血脈亦見伏脈。前者多見實邪暴病，后者多見于久病正衰。

③ 弱脈

【脈象】極軟而沉細(xì)。

【主病】氣血陰陽俱虛證。

【脈理】陰血不足，不能充盈脈道，陽衰氣少，無力鼓動，推動血行，故脈來沉而細(xì)軟，而形成弱脈。

④ 牢脈

【脈象】沉按實大弦長，堅牢不移。

【主病】陰寒凝結(jié)，內(nèi)實堅積。

【脈理】牢脈之形成，是由于病氣牢固，陰寒內(nèi)積，陽氣沉潛于下，故脈來沉而實大弦長，堅牢不移。牢脈主實有氣血之分，癥瘕有形腫塊，是實在血分；無形痞結(jié)，是實在氣分。若牢脈見于失血，陰虛等病證，是陰血暴亡之危候。

（3）遲脈類 遲脈類的脈象，有遲、緩、澀、結(jié)四脈。脈動較慢，一息不足四到五至，故同歸于一類。

①遲脈

【脈象】脈來遲慢，一息不足四至（相當(dāng)于每分鐘脈搏60次以下）。

【主病】寒證。遲而有力為寒痛冷積，遲而無力為虛寒。久經(jīng)鍛煉的運動員，脈遲而有力，則不屬病脈。

【脈理】遲脈主寒證，由于陽氣不足，鼓動血行無力，故脈來一息不足四至。若陰寒冷積阻滯，陽失健運，血行不暢，脈遲而有力。因陽虛而寒者，脈多遲而無力。邪熱結(jié)聚，阻滯氣血運行，也見遲脈，但必遲而有力，按之必實，遲脈不可概認(rèn)為寒證，當(dāng)脈癥合參。

②緩脈

【脈象】一息四至，來去怠緩。

【主病】濕證，脾胃虛弱。

【脈理】濕邪粘滯，氣機為濕邪所困；脾胃虛弱，氣血乏源，氣血不足以充盈鼓動，故緩脈見怠緩；平緩之脈，是為氣血充足，百脈通暢。若病中脈轉(zhuǎn)緩和，是正氣恢復(fù)之征。

③澀脈

【脈象】遲細(xì)而短，往來艱澀，極不流利，如輕刀刮竹。

【主病】精血虧少，氣滯血瘀，挾痰，挾食。

【脈理】精傷血少津虧，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，血行不暢，脈氣往來艱澀，故脈澀而無力；氣滯血瘀、痰、食膠固，氣機不暢，血行受阻，則脈澀而有力。

④結(jié)脈

【脈象】脈來緩，時而一止，止無定數(shù)。

【主病】陰盛氣結(jié)，寒痰血瘀，癥瘕積聚。

【脈理】陰盛氣機郁結(jié)，陽氣受阻，血行瘀滯，故脈來緩怠，脈氣不相順接，時一止，止后復(fù)來，止無定數(shù)，常見于寒痰血瘀所致的心脈瘀阻證。結(jié)脈見于虛證，多為久病虛勞，氣血衰，脈氣不繼，故斷而時一止，氣血續(xù)則脈復(fù)來，止無定數(shù)。

（4）數(shù)脈類，數(shù)脈類的脈象，有數(shù)、疾、促、動四脈。脈動較快，一息超過五至，故同歸一類。

①數(shù)脈

【脈象】一息脈來五至以上。

【主病】熱證。有力為實熱，無力為虛熱。

【脈理】邪熱內(nèi)盛，氣血運行加速，故見數(shù)脈。因邪熱盛，正氣不虛，正邪交爭劇烈，故脈數(shù)而有力，主實熱證。若久病耗傷陰粗，陰虛內(nèi)熱，則脈雖數(shù)而無力。若脈顯浮數(shù)，重按無根，是虛陽外越之危候。

②疾脈

【脈象】脈來急疾，一息七、八至。

【主病】陽極陰竭，元陽將脫。

【脈理】實熱證陽亢無制，真陰垂危，故脈來急疾而按之益堅。若陰液枯竭，陽氣外越欲脫，則脈疾而無力。

③促脈

【脈象】脈來數(shù)，時而一止，止無定數(shù)。

【主病】陽熱亢盛，氣血痰食郁滯。

【脈理】陽熱盛極，或氣血痰飲，宿食郁滯化熱，正邪相搏，血行急速，故脈來急數(shù)。邪氣阻滯，陰不和陽，脈氣不續(xù)，故時一止，止后復(fù)來，指下有力，止無定數(shù)。促脈亦可見于虛證，若元陰虧損，則數(shù)中一止，止無定數(shù)，必促而無力，為虛脫之象。

④動脈

【脈象】脈形如豆，厥厥動搖，滑數(shù)有力。

【主病】痛證、驚證。婦女妊娠反應(yīng)期可出現(xiàn)動脈，這對臨床診斷早孕，有一定價值。

【脈理】動脈是陰陽相搏，升降失和，使其氣血沖動，故脈道隨氣血沖動而呈動脈。痛則陰陽不和，氣血不通，驚則氣血紊亂，心突跳，故脈亦應(yīng)之而突跳，故痛與驚可見動脈。

（5）虛脈類

虛脈類脈象，有虛、細(xì)、微、代、短五脈，脈動應(yīng)指無力，故歸于一類。

①虛脈

【脈象】三部脈會之無力，按之空虛。

【主病】虛證。

【脈理】氣虛不足以運其血，故脈來無力，血虛不足充盈脈道，故按之空虛。由于氣虛不斂而外張，血虛氣無所附而外浮，脈道松弛，故脈形大而勢軟。

②細(xì)脈

【脈象】脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯。

【主病】氣血兩虛，諸虛勞損，濕證。

【脈理】細(xì)為氣血兩虛所致，營血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無力鼓動血液運行，故脈體細(xì)小而無力。濕邪阻壓脈道，傷人陽氣也見細(xì)脈。

③微脈

【脈象】極細(xì)極軟，按之欲絕，似有若無。

【主病】陰陽氣血諸虛，陽氣衰微。

【脈理】陽氣衰微，無力鼓動，血微則無以充脈道，故見微脈。浮以候陽，輕取之似無為陽氣衰。沉以候陰，重取之似無是陰氣竭。久病正氣損失，氣血被耗，正氣殆盡，故久病脈微，為氣將絕之兆；新病脈微，是陽氣暴脫，亦可見于陽虛邪微者。

④代脈

【脈象】脈來時見一止，止有定數(shù)，良久方來。

【主病】臟氣衰微，風(fēng)證，痛證。

【脈理】臟氣衰微，氣血虧損，以致脈氣不能銜接而歇止，不能自還，良久復(fù)動。風(fēng)證、痛證見代脈，因邪氣所犯，阻于經(jīng)脈，致脈氣阻滯，不相銜接為實證。

代脈亦可見于妊娠初期的孕婦，因五臟精氣聚于胞宮，以養(yǎng)胎元，脈氣一時不相接續(xù)，故見代脈。然非妊娠必見之脈，僅見于母體素弱，臟氣不充，更加惡阻，氣血盡以養(yǎng)胎，脈氣暫不接續(xù)所致。

⑤短脈

【脈象】首尾俱短，不能滿部。

【主病】氣病。有力為氣滯，無力為氣虛。

【脈理】氣虛不足以帥血，則脈動不及尺寸本部，脈來短而無力。亦有因氣郁血瘀或痰滯食積，阻礙脈道，以致脈氣不伸而見短脈，但必短而有力，故短脈不可概作不足之脈，應(yīng)注意其有力無力。

（6）實脈類 實脈類脈象，有實、滑、弦、緊、長等五脈，脈動應(yīng)指有力，故歸于一類。

①實脈

【脈象】三部脈舉按均有力。

【主病】實證。

【脈理】邪氣亢盛而正氣不虛，邪正相搏，氣血壅盛，脈道緊滿，故脈來應(yīng)指堅實有力。

平人亦可見實脈，這是正氣充足，臟腑功能良好的表現(xiàn)。平人實脈應(yīng)是靜而和緩，與主病之實脈躁而堅硬不同。

②滑脈

【脈象】往來流利，如珠走盤，應(yīng)指園滑。

【主病】痰飲、食積、實熱。

【脈理】邪氣壅盛于內(nèi)，正氣不衰，氣實血涌，故脈往來甚為流利，應(yīng)指園滑。若滑脈見于平人，必滑而和緩，總由氣血充盛，氣充則脈流暢，血盛則脈道充盈，故脈來滑而和緩。

婦女妊娠見滑脈，是氣血充盛而調(diào)和的表現(xiàn)。

③弦脈

【脈象】端直以長，如按琴弦。

【主病】肝膽病，痰飲，痛證，瘧疾。

【脈理】弦是脈氣緊張的表現(xiàn)。肝主流泄，調(diào)物氣機，以柔和為貴，若邪氣滯肝，疏泄失常，氣郁不利則見弦脈。諸痛、痰飲，氣機阻滯，陰陽不和，脈氣因而緊張，故脈弦。瘧邪為病，伏于半表半里，少陽樞機不利而見弦脈。虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝病欒脾，亦覺見弦脈。若弦而細(xì)勁，如循刀刃，便是胃氣全無，病多難治。

④緊脈

【脈象】脈來繃急，狀若牽繩轉(zhuǎn)索。

【主病】寒證、痛證。

【脈理】寒邪侵襲人體，與正氣相搏，以致脈道緊張而拘急，故見緊脈。諸痛而見緊脈，也是寒邪積滯與正氣激搏之緣故。

⑤長脈

【脈象】首尾端長，超過本位。

【主病】肝陽有余，火熱邪毒等有余之癥。

【脈理】健康人正氣充足，百脈暢通無損，氣機升降調(diào)暢，脈來長而和緩；若肝陽有余，陽盛內(nèi)熱，邪氣方盛，充斥脈道，加上邪正相搏，脈來長而硬直，或有兼脈，為病脈。

（2）相兼脈與主病

相兼脈是指數(shù)種脈象并見的脈象。徐靈胎稱之為合脈，有二合脈，三合脈、四合脈之分。

相兼脈象的主病，往往等于各個脈所主病的總和，如浮為表，數(shù)為熱，浮數(shù)主表熱，以此類推。現(xiàn)將常見的相兼脈及主病列于下：

⒈相兼脈：浮緊。 主病：表寒，風(fēng)痹。

⒉相兼脈：浮緩。 主病：傷寒表虛證。

⒊相兼脈：浮數(shù)。 主?。罕頍帷?

⒋相兼脈：浮滑。 主?。猴L(fēng)痰，表證挾痰。

⒌相兼脈：沉遲。 主病：里寒。

⒍相兼脈：弦數(shù)。 主?。焊螣?，肝火。

⒎相兼脈：滑數(shù)。 主病：痰熱，內(nèi)熱食積。

⒏相兼脈：洪數(shù)。 主?。簹夥譄崾?。

⒐相兼脈：沉弦。 主?。焊斡魵鉁?，水飲內(nèi)停。

⒑相兼脈：沉澀。 主?。貉觥?

⒒相兼脈：弦細(xì)。 主?。焊文I陰虛，肝郁脾虛。

⒓相兼脈：沉緩。 主病：脾虛，水濕停留。

⒔相兼脈：沉細(xì)。 主?。宏幪?，血虛。

⒕相兼脈：弦滑數(shù)。 主?。焊位饞短?，痰火內(nèi)蘊。

⒖相兼脈：沉細(xì)數(shù)。 主?。宏幪摚撚袩?。

⒗相兼脈：弦緊。 主?。汉?，寒滯肝脈。

（七）診小兒脈診小兒脈，與成人有所不同，因小兒寸口部位狹小，難分寸關(guān)尺三部。此外，小兒臨診時容易驚哭，驚則氣亂，脈氣亦亂，故難于掌握，后世醫(yī)家多以一指總候三部。操作方法是醫(yī)生用左手握小兒手，再用右手大拇指按小兒掌后高骨脈上，分三部以定息數(shù)。對四歲以上的小兒，則以高骨中線為關(guān)，以一指向側(cè)滾轉(zhuǎn)尋三部；七八歲可以挪動拇指診三部；九至十歲以上，可以次第下指依寸關(guān)尺三部診脈；十六歲則按成人三部診脈進(jìn)行。

小兒脈象主病，以浮、沉、遲、數(shù)定表、里、寒、熱，人以有力無力定虛實，不詳求二十八脈。還需指出，小兒腎氣未充，脈氣止于中候，不論脈體素浮素沉，重按多不見，若重按乃見，便與成人的牢實脈同論。

（八）脈癥順逆與從舍1.脈癥順逆：脈癥順逆是指從脈與癥的相應(yīng)不相應(yīng)來判斷疾病的順逆。在一般情況下，脈與癥是一致的，即脈癥相應(yīng)，但也有時候脈與癥不一致，也就是脈癥不相應(yīng)，甚至還會出現(xiàn)相反的情況。從判斷疾病的順逆來說，脈癥相應(yīng)者主病順，不相應(yīng)者逆，逆則主病兇。一般來說，凡有余病證，脈見洪、數(shù)、滑、實則謂脈證相應(yīng)，為順，表示邪實正盛，正氣足以抗邪；若反見細(xì)、微、弱的脈象，則為脈證相反，是逆癥，說明邪盛正虛，易致邪陷。再如，暴病脈來浮、洪、數(shù)、實者為順，反映正氣充盛能抗邪；久病脈來沉、微、細(xì)、弱為順，說明有邪衰正復(fù)之機，若新病脈見沉、細(xì)、微、弱，說明正氣已衰；久病脈見浮、洪、數(shù)、實，則表示正衰而邪不退，均屬逆證。

2.脈癥從舍：既然有脈癥不相應(yīng)的情況，其中必有一真一假，或為癥真脈假，或為癥假脈真，所以臨證時必須辨明脈癥的真假以決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈。

舍脈從癥：在癥真脈假的情況下，必須舍脈從癥。例如，癥見腹脹滿，疼痛拒按，大便燥結(jié)，舌紅苔黃厚焦燥，而脈遲細(xì)者，則癥所反映的是實熱內(nèi)結(jié)腸胃，是真；脈所反映的是因熱結(jié)于里，阻滯血液運行，故出遲細(xì)脈，是假象，此時當(dāng)舍脈從癥。

舍癥從脈：在癥假脈真的情況下，必須舍癥從脈。例如，傷寒，熱閉于內(nèi)，癥見四肢厥冷，而脈滑數(shù)，脈所反映的是真熱；癥所反映的是由于熱邪內(nèi)伏，格陰于外，出現(xiàn)四肢厥冷是假寒；此時當(dāng)舍癥從脈。

二、按診按診，就是醫(yī)者用手直接觸摸、按壓患者體表某些部位，，以了解局部的異常變化，從而推斷疾病的部位、性質(zhì)和病情的輕重等情況的一種診病方法。

（－）按診的方法和意義

1.方法

①體位：按診時病人取坐位或仰臥位。一般按胸腹時，病人須采取仰臥位，全身放松，兩腿伸直，兩手放在身旁。醫(yī)生站在病人右側(cè)，右手或雙手對病人進(jìn)行切按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張度時，可再令病人屈起雙膝，使腹肌松弛，便于切按。

②手法：按診的手法大致可分觸、摸、推、按四類。觸是以手指或手掌輕輕接觸患者局部，如額部及四肢皮膚等，以了解涼熱、潤。燥操等情況。摸是以手撫摸局部，如腫脹部位等，以探明局部的感覺情況及腫物的形態(tài)、大小等。推是以手稍用力在患者局部作前后或左右移動，以探測腫物的移動度及局部同周圍組織的關(guān)系等情況。按是以手按壓局部，如胸腹或腫物部位，以了解深部有無壓痛，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地，腫脹的程度、性質(zhì)等等。在臨床上，各種手法是綜合運用的，常常是先觸摸，后推按，由輕到重，由淺入深，逐層了解病變的情況。

按診時，醫(yī)者要體貼患者，手法要輕巧，要避免突然暴力，冷天要事先把手暖和后再行檢查。一般先觸摸，后按壓，指力由輕到重，由淺入深。同時要囑咐病人主動配合，隨時反映自己的感覺，還要邊檢查邊觀察病人的表情變化了解其痛苦所在。按診時要認(rèn)真仔細(xì)，不放過一個與疾病有關(guān)的部位。

2.意義

按診是切診的一部分，是四診中不可忽略的一環(huán)。它在望、聞、問的基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步地深入探明疾病的部位和性質(zhì)等情況。對于胸腹部的疼痛、腫脹、痰飲、癥塊等病變，通過觸按，更可以充實診斷與辨證所必須的資料。

（二）按診的內(nèi)容

按診的應(yīng)用范圍較廣。臨床上以按肌膚、按手足、按胸腹、按腦穴等為常用，茲分述如下：

1.按肌膚

按肌膚是為了探明全身肌表的寒熱、潤燥以及腫脹等情況。

凡陽氣盛的身多熱，陽氣衰的身多寒。

按肌膚不僅能從冷暖以知寒熱，更可從熱的甚微而分表里虛實。凡身熱初按甚熱，久按熱反轉(zhuǎn)輕的，是熱在表；若久按其熱反甚，熱自內(nèi)向外蒸發(fā)者，為熱在里。

肌膚濡軟而喜按者，為虛證；患處硬痛拒按者，為實證。輕按即痛者，病在表淺；重按方痛者，病在深部。

皮膚干燥者，尚未出汗或津液不足；干癟者，津液不足；濕潤者，身已汗出或津液未傷。

皮膚甲錯者，傷陰或內(nèi)有干血。

按壓腫脹，可以辨別水腫和氣腫。按之凹陷，放手即留手印，不能即起的，為水腫；按之凹陷，舉手即起的，為氣腫。

可辨別病證屬陰屬陽和是否成膿。腫而硬木不熱者，屬寒證；腫處烙手、壓痛者，為熱證。根盤平塌漫腫的屬虛，根盤收束而高起的屬實?；继巿杂?，多屬無膿，邊硬頂軟，內(nèi)必成膿。至于肌肉深部的膿腫，則以“應(yīng)手”或“不應(yīng)手”來決定有膿無膿。方法是兩手分放在腫物的兩側(cè)，一手時輕時重地加以壓力，一手靜候深處有無波動感，若有波動感應(yīng)手，即為有膿，根據(jù)波動范圍的大小，即可測知膿液的多少。

2.按手足

按手足主要在探明寒熱，以判斷病證性質(zhì)屬虛屬實，在內(nèi)在外，及預(yù)后。凡疾病初起，手足俱冷的，是陽虛寒盛，屬寒證。手足懼熱的，多為陽盛熱熾，屬熱證。

診手足寒熱，還可以辨別外感病或內(nèi)傷病。手足的背部較熱的，為外感發(fā)熱，手足心較熱的，為內(nèi)傷發(fā)熱。此外，還有以手心熱與額上熱的互診來分別表熱或里熱的方法。額上熱甚于手心熱的，為表熱；手心熱甚于額上熱的，為里熱。這一診法有參考意義。

在兒科方面，小兒指尖冷主驚厥。中指獨熱主外感風(fēng)寒。中指末獨冷，為麻痘將發(fā)之象。診手足的寒溫可測知陽氣的存亡，這對于決定某些陽衰證預(yù)后良惡，相當(dāng)重要。陽虛之證，四肢猶溫，是陽氣尚存，尚可治療；若四肢厥冷，其病多兇，預(yù)后不良。

3.按胸腹

胸腹各部位的劃分如下：隔上為胸、隔下為腹。側(cè)胸部從腑下至十一、十二肋骨的區(qū)域為脅。腹部劍突下方位置稱為心下。胃脘相當(dāng)于上腹部。大腹為臍上部位，小腹在臍下，少腹即小腹之兩側(cè)。

按胸腹就是根據(jù)病情的需要，有目的地對胸前區(qū)、脅肋部和腹部進(jìn)行觸摸、按壓，必要時進(jìn)行叩擊，以了解其局部的病變情況。

胸腹按診的內(nèi)容，又可分為按虛里、按胸脅和按腹部三部分。

（1）按虛里：虛晨位于左乳下心尖搏動處，為諸脈所宗。探索虛里搏動的情況，可以了解宗氣的強弱，病之虛實，預(yù)后之吉兇。古人對此至為重視。

虛里按之應(yīng)手，動而不緊，緩而不急，為健康之征。，其動微弱無力，為不及，是宗氣內(nèi)虛。若動而應(yīng)衣，為太過，是宗氣外泄之象。若按之彈手，洪大而博，屬于危重的證候。

若見于孕婦胎前產(chǎn)后或癆瘵病者尤忌，應(yīng)當(dāng)提高警惕。至于驚恐，大怒或劇烈運動后，虛里脈動雖高，但靜息片刻即平復(fù)如常者，是生理現(xiàn)象。如果其動已絕，它處脈搏也停止的，便是死候。虛里按診對于指下無脈，欲決死生的證候，診斷意義頗大。

（2）按胸脅：前胸高起，按之氣喘者，為肺臟證。胸脅按之脹痛者，可能是痰熱氣結(jié)或水飲內(nèi)停。

肝臟位于右脅內(nèi)，上界在鎖骨中線處平第五肋，下界與右肋弓下緣一致，故在肋下一般不能捫及。若捫及腫大之肝臟，或軟或硬，多屬氣滯血瘀，若表面凹凸不平，則要警惕肝癌。

右肋脹痛，摸之熱感，手不可按者，為肝癰。瘧疾日久，脅下出現(xiàn)腫塊，稱為瘧母。

（3）按腹部：按腹部主要了解涼熱、軟硬度，脹滿、腫塊、壓痛等情況，以協(xié)助疾病的診斷與辨證。

辨涼熱：通過探測腹部的涼熱，可以辨別病的寒熱虛實。腹壁冷，喜暖手按扶者，屬虛寒證；腹壁灼熱、喜冷物按放者，屬實熱證。

辨疼痛：凡腹痛，喜按者屬虛，拒按者屬實；按之局部灼熱，痛不可忍者，為內(nèi)癰。

辨腹脹：腹部脹滿。按之有充實感覺，有壓痛，叩之聲音重濁的，為實滿；腹部膨滿。

但按之不實，無壓痛，叩之作空聲的，為氣脹，多屬虛滿。

腹部高度脹大，如鼓之狀者，稱為膨脹。它是一種嚴(yán)重的病證，可分水臌與氣臌。以手分置腹之兩側(cè)，一手輕拍，另一手可觸到波動感。同時，按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者，為水臌；以手叩之如鼓，無波動感，按之亦無凹痕者，為氣臌。另外，有些高度肥胖的人，亦見腹大如臌，但按之柔軟，且無臍突及其他重病癥象，當(dāng)與臌脹鑒別。

辨痞滿：痞滿是自覺心下或胃脘部痞塞不適和脹滿的一種癥狀。按之柔軟，無壓痛者，屬虛證；按之較硬，有低抗感睡壓痛者，為實證。脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲者，為胃中有水飲。

辨腫塊。腫塊的按診要注意其大小、形態(tài)、硬度、壓痛等情況。

積聚是指腹內(nèi)的結(jié)塊，或脹或痛的一種病癥。但積和聚不同。痛有定處，按之有形而不移的為積，病屬血分；痛無定處，按之無形聚散不定的為聚，病屬氣分。

左小腹作痛，按之累累有硬塊者，腸中有宿糞。右小腹作痛，按之疼痛，有包塊應(yīng)手者，為腸癰。

腹中蟲塊，按診有三大特征：一是形如筋結(jié)。久按會轉(zhuǎn)移；二是細(xì)心診察，覺指下如蚯蚓蠢動；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往來不定。

4.按腧穴

按腧穴，是按壓身體上某些特定穴位，通過這些穴位的變化與反應(yīng)，來推斷內(nèi)臟的某些疾病。

腧穴的變化主要是出現(xiàn)結(jié)節(jié)或條索狀物，或者出現(xiàn)壓痛及敏感反應(yīng)。據(jù)臨床報道，肺病患者，有些可在肺俞穴摸到結(jié)節(jié)，有些在中府穴出現(xiàn)壓痛。肝病患者可出現(xiàn)肝俞或期門穴壓痛。胃病在胃俞和足三里有壓痛。腸癰闌尾穴有壓痛。

此外，還可以通過指壓腧穴作試驗性治療，從而協(xié)助鑒別診斷。如膽道蛔蟲腹痛，指壓雙側(cè)膽俞則疼痛緩解，其他原因腹痛則無效，可資鑒別。