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    骨盆骨折臨床表現(xiàn)及治療處理

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      骨盆骨折是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱中所包含的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理了部分相關(guān)資料供學(xué)員參考。

      一、臨床表現(xiàn)

      1.患者有嚴(yán)重外傷史,尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

      2.疼痛廣泛,活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部腫脹,在會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見(jiàn)皮下瘀斑,壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán),骨折處均因受到牽扯或擠壓而產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗(yàn))。

      3.患側(cè)肢體縮短,從臍至內(nèi)踝長(zhǎng)度患側(cè)縮短。但從髂前上棘至內(nèi)踝長(zhǎng)度患側(cè)常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時(shí),患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起,與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。

      二、診斷

      患者有嚴(yán)重外傷史,尤其是骨盆受擠壓的外傷史。X線檢查可確診。

      三、常見(jiàn)并發(fā)癥

      1.膚膜后血腫:骨盆各骨主要為松質(zhì)骨,盆壁肌肉多,鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢,血液供應(yīng)豐富,盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成,有巨大空隙可容納出血,因此骨折后可引起廣泛出血。巨大膚膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別,可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺,但穿刺不宜過(guò)深,以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi),誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察,反復(fù)檢查。

      2.神經(jīng)損傷:多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生,組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷,可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱,小腿后方及足外側(cè)部分感覺(jué)喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失,但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙,予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān),輕度損傷予后好,一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。

      3.直腸損傷:除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí),直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥,直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上,可引起彌漫性腹膜炎;如發(fā)生在反折以下,則可發(fā)生直腸周圍感染,常為厭氧菌感染。

      4、尿道或膀胱損傷:對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)??紤]下尿路損傷的可能性,尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?;颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí),尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

      四、治療

      應(yīng)根據(jù)全身情況,首先對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。

      1.休克的防治。患者因腹膜后大量出血,常合并休克。應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達(dá)數(shù)千毫升,若經(jīng)積極搶救大量輸血后,血壓仍繼續(xù)下降,未能糾正休克,可考慮結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,或經(jīng)導(dǎo)管行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

      2.膀胱破裂可進(jìn)行修補(bǔ),同時(shí)作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對(duì)尿道斷裂,宜先放置導(dǎo)尿管,防止尿外滲及感染,并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí),可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺及尿道會(huì)師術(shù)。

      3.直腸損傷,應(yīng)進(jìn)行剖腹探查,做結(jié)腸造口術(shù),使糞便暫時(shí)改道,縫合直腸裂口,直腸內(nèi)放置肛管排氣。

      4.骨盆骨折的處理:

      1)對(duì)骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位;坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3~4周即可。

      2)對(duì)骨盆單環(huán)骨折有分離時(shí),可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布制成,其寬度上抵髂骨翼,下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子,懸吊重量以將臀部抬離床面為宜。5~6周后換用石膏短褲固定。

      3)對(duì)骨盆雙環(huán)骨折有縱向錯(cuò)位時(shí),可在麻醉下行手法復(fù)位。復(fù)位方法是病人仰臥時(shí),兩下肢分別由助手把持作牽引,用寬布帶襯厚棉墊繞過(guò)會(huì)陰部向頭側(cè)作對(duì)抗?fàn)恳?,術(shù)者先將患側(cè)髂骨向外輕輕推開(kāi),以松介嵌插,然后助手在牽引下將患側(cè)下肢外展,術(shù)者用雙手將髂骨嵴向遠(yuǎn)側(cè)推壓,矯正向上移位,此時(shí)可聽(tīng)到骨折復(fù)位的“喀嚓”聲,病人改變健側(cè)臥位,術(shù)者用手掌擠壓髂骨翼,使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部墊薄棉墊,用寬15~20厘米膠布條環(huán)繞骨盆予以固定。同時(shí)患肢作持續(xù)骨牽引。3周后去骨牽引,6~8周后去固定的膠布。固定期間行股四頭肌收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。三個(gè)月后可負(fù)重行走。

      4)對(duì)有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可在局麻下,用手指經(jīng)肛門(mén)內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者,可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。

      5)髖關(guān)節(jié)中心性脫位,除患肢作骨牽引外,于大粗隆處宜再作一側(cè)方牽引。予以復(fù)位。

      6)對(duì)累及髖臼的錯(cuò)位性骨折,手法不能整復(fù)時(shí),應(yīng)予以開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)髖臼的介剖關(guān)節(jié)面。

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