為方便廣大考生復(fù)習，醫(yī)學教育網(wǎng)整理了內(nèi)科主治醫(yī)師考試的相關(guān)考點，以供參考。

HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變;在異常免疫功能者則發(fā)生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細胞病變性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后須經(jīng)宿主的免疫應(yīng)答引起病變，并使疾病進展。

(1)免疫因素：

肝炎病毒感染時對病毒抗原的免疫應(yīng)答與病毒消除和發(fā)病機制相關(guān)。HBV感染時，對外膜抗原的體液抗體應(yīng)答利于清除血液中的病毒顆粒;對核殼和復(fù)制酶抗原的細胞免疫應(yīng)答清除病毒，也損害肝細胞。

①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對在肝細胞表面的病毒抗原所引起宿主的細胞免疫應(yīng)答，一般認為是肝細胞損傷的決定因素。

細胞免疫應(yīng)答表現(xiàn)單個核細胞在肝組織中的浸潤，繼以不同程度的組織破壞;組織破壞也與體液免疫相關(guān)，可由于反應(yīng)抗體、抗體和補體、或免疫復(fù)合物的形成和在組織內(nèi)的沉積。

肝炎病毒感染持續(xù)的原因是對病毒抗原的免疫應(yīng)答低下，常由于病毒變異后的免疫逃逸;新生兒免疫耐受在HBV感染持續(xù)中起重要作用醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理。

肝內(nèi)T細胞：

CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴細胞進入肝內(nèi)，外周血僅能部分反映發(fā)生在肝內(nèi)的免疫過程，有復(fù)制的比無復(fù)制的病人，肝內(nèi)CD4 /CD8 細胞比率顯著較高，提示原位的輔助-誘導(dǎo)性CD4 T細胞，可能經(jīng)HBcAg激活，正調(diào)節(jié)CD8 CTL的細胞毒活性。活動性病變中分離的Th細胞克隆，近70%是Th1細胞;而PBMC中的僅4%。肝內(nèi)隔室的CD4 細胞群中的Th1密度越大，所產(chǎn)生IFNγ的水平越高，細胞毒活性也越強。肝內(nèi)的炎癥環(huán)境中的抗原刺激可能有利于這些細胞的擴增。Th1細胞參與CHB的肝細胞損傷機制。

抗原特異性識別：

一種特異免疫反應(yīng)的起始是T細胞受體復(fù)合體對靶抗原的識別。T細胞受體復(fù)合物(淋巴細胞膜上的TCR與CD3結(jié)合物)還包括抗原提呈細胞或靶細胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經(jīng)細胞內(nèi)處理的、8～16個氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4 T細胞的識別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位;CD8 CTL識別的序列區(qū)未充分界定，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞群的T細胞，在核殼抗原氨基酸序列上的識別表位有差別。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達，抗HBc抑制CTL對HBV靶抗原的識別，是使HBV感染持續(xù)的因素之一?？笻Bc可抑制對肝細胞的細胞毒效應(yīng)，由母親被動輸入的抗HBc亦可發(fā)生同樣的作用。

HLA(白細胞抗原)限制：

由APC(抗原提呈細胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ復(fù)合體可直接與CD4 T細胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合，從而限定效應(yīng)與靶細胞之間相互作用的特異性?；顒有愿尾〉牟∪说母渭毎び休^強的HLA-I表達，可更有效的向T細胞提供核殼寡肽。

同樣，APC中抗原肽與HLA-Ⅱ結(jié)合形成復(fù)合體，提呈于細胞表面。Th細胞用其表面的CD4分子去探測APC表面的HLA-Ⅱ，用其TCR去探測溝中的互補抗原肽，這是CD4 Th細胞的識別過程。

TCR與肽/HLA復(fù)合體之間的結(jié)合不穩(wěn)定，須CD4分子與HLA-Ⅱ的β2區(qū)段結(jié)合、CD8分子與HLA-I的α3區(qū)段結(jié)合，形成立體結(jié)構(gòu)才能保持。TCR與復(fù)合體之間必要的接觸時間。此外，這些細胞都產(chǎn)生細胞黏附分子，細胞間的粘連加強了細胞間的反應(yīng)。

以MHC(主要組織相容性復(fù)合體)表達的免疫遺傳學基礎(chǔ)是限定HBV感染發(fā)展的重要因素，可以解釋對HBV易感的種族差異。HBV感染者中HLA定型與臨床經(jīng)過的相關(guān)性已有不少報告，但尚無一致的意見。與HBV感染病變慢性活動正相關(guān)的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，負相關(guān)的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。

細胞因子：

細胞因子在細胞間傳遞免疫信息，相互間形成一個免疫調(diào)節(jié)的細胞因子網(wǎng)絡(luò)，通過這一網(wǎng)絡(luò)進行細胞免疫應(yīng)答。急性肝炎時在感染局部有IFN誘生，感染肝細胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細胞的抗病毒狀態(tài)。慢性肝炎時由浸潤的單個核細胞或其他非實質(zhì)細胞原位釋放的細胞因子，在免疫應(yīng)答、細胞增殖和纖維化中起作用。

IL-2：

Th產(chǎn)生IL-2和表達IL-2R，是調(diào)節(jié)細胞免疫和體液免疫的中心環(huán)節(jié)。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2產(chǎn)生減少，加入外源性IL-2亦不能糾正，提示IL-2R的表達亦降低，對已減少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T細胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其顯著。IL-2誘導(dǎo)產(chǎn)生淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)功能也降低。

干擾素：急性肝炎時感染肝細胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細胞的抗病毒狀態(tài)。慢性HBV感染時產(chǎn)生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在誘生IFN的抑制因子。

腫瘤壞死因子α：主要由單核巨噬細胞產(chǎn)生，TNF-α可能增強多種黏附分子的表達，引起炎癥和細胞毒效應(yīng)。TNF-α可能毒害細胞自身、尤其可能激活細胞毒性免疫細胞。

轉(zhuǎn)化生長因子α：因能使正常的成纖維細胞的表型發(fā)生轉(zhuǎn)化而命名，活化的T、B細胞可產(chǎn)生較大量的TGFβ。一般而言，TGFβ對來自間質(zhì)的細胞起刺激作用;而對上皮來源的細胞起抑制作用。

在CHB病人的PBMC(周圍血單核細胞)中加入TGF-β1：對HBcAg刺激產(chǎn)生的IFN-γ和抗HBc有明顯抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-β對抗原特異或非特異、細胞或體液免疫，其抑制作用并無明顯區(qū)別;對T細胞、B細胞和單核細胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL，對HBV感染肝細胞的細胞毒活性。

TGF-β1激活肝臟貯脂細胞產(chǎn)生基質(zhì)蛋白，誘導(dǎo)膠原和其他細胞外基質(zhì)成分的合成。肝內(nèi)細胞因子譜：Th1型細胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β，主要涉及細胞免疫;Th2型細胞因子如IL-4和IL-5，主要調(diào)節(jié)體液免疫應(yīng)答。

CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝內(nèi)浸潤細胞中有不同的細胞因子類型，顯示不同的抗病毒免疫應(yīng)答行為。在CHC以Th1應(yīng)答占優(yōu)勢，抑制HCV(丙型肝炎病毒)復(fù)制，但不足以完全清除，故HCV感染總是處于低負荷的病毒水平。在CHB較強的Th2和較弱的Th1應(yīng)答，只能保持低效率的抗病毒效應(yīng)，故感染傾向于長期持續(xù)。

如上所述，HBV感染的肝組織損害始于特異抗原-T細胞反應(yīng)，繼以非特異炎癥細胞產(chǎn)生的細胞因子相互作用。炎癥的一個重要介質(zhì)是TNF，活動性CHB時IFN-γ刺激TNF-α產(chǎn)生增加，而在AsC時幾乎無TNF-α產(chǎn)生。另外，CLD中IL-1產(chǎn)生增加與肝活檢纖維化的量明顯相關(guān)。干擾素治療完全應(yīng)答的病人，在治療開始后的8～10周炎癥激活，常同時PBMC產(chǎn)生TNF-α和IL-1增加;對治療無應(yīng)答的病人這些因子不增加。在此，T淋巴細胞通過淋巴因子IFN-γ、單核Mφ通過單核因子TNF-α和IL-1將兩個系統(tǒng)連接起來。

②抗病毒免疫和病毒持續(xù)感染：

參與免疫防護的主要是病毒的外膜抗原。外膜抗體應(yīng)答：抗HBs易在病毒清除后的恢復(fù)期檢出，而不在慢性感染中出現(xiàn)，故是中和性抗體;并可能防止病毒附著而侵入敏感細胞。然而，抗HBs通過形成抗原-抗體復(fù)合物，也參與一些與HBV感染有關(guān)的肝外綜合征的發(fā)生機制。

免疫耐受性：免疫耐受是免疫系統(tǒng)在接觸某種抗原后產(chǎn)生的、只對該種抗原呈特異的免疫無應(yīng)答狀態(tài)。對HBV的免疫耐受在感染小兒中發(fā)生較普遍。是形成AsC的免疫基礎(chǔ)。

免疫耐受可能的機制：A.免疫細胞有大量不同特異性的細胞克隆，新生兒期與HBsAg相應(yīng)的細胞克隆接觸HBsAg上的決定簇，不是發(fā)生免疫應(yīng)答，而是被清除或抑制;B.因CD8 Ts功能增強缺乏抗HBs應(yīng)答;C.母親的HBeAg對新生兒HBV感染起免疫耐受作用;D.血清中高濃度的抗原使特異克隆的B細胞耗竭，產(chǎn)生的少量抗體可被大量抗原耗費;或者抗病毒的CTL被高負荷的病毒所耗竭。

持續(xù)感染：A.病毒變異：由于變異而免疫逃逸;B.感染在免疫特赦部位保留：病毒感染的某些肝外組織淋巴細胞難以到達，或某些類型的細胞不表達HLA分子，病毒如能在這些部位復(fù)制，就可能逃避免疫清除，而成為肝臟持續(xù)感染的來源;C.免疫耐受：慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性。

(2)肝細胞凋亡病毒清除和組織損傷主要由CTL經(jīng)穿孔素途徑的細胞壞死或經(jīng)CD 95L的細胞凋亡;

也可由單核巨噬細胞經(jīng)TNF-α途徑的細胞凋亡或壞死。

兩者有獨立的機制，不同的發(fā)生背景。凋亡是細胞死亡的主動形式，而壞死是被動形式，凋亡是在許多形態(tài)和生化方面不同于細胞壞死的特定的細胞死亡形式，但兩者有一些共同的作用路段，分開兩者的界線并不清楚。

①細胞表面分子：

CD95L和CD 95或稱FasL和Fas，是許多細胞的細胞表面分子，CD95L是配體，而CD95是其受體。CTL表達的CD95L結(jié)合靶細胞表達的CD95，可引起靶細胞的凋亡。

TNF-α和TNR-β：TNF-α 主要由Mφ產(chǎn)生，是多向性或多效性的細胞因子，在炎癥和感染性休克中起重要作用。

②細胞毒效應(yīng)：

CD95L：CTL上的CD95L與靶細胞上的CD95結(jié)合，從而激活靶細胞內(nèi)部的自殺程序。

經(jīng)CD 95的信號導(dǎo)致凋亡，激發(fā)這一途徑須CD95與其抗體或與其配體交聯(lián)。CD95激發(fā)的死亡途徑不依賴細胞外Ca2 ，也不必有大分子的合成。

CTL的細胞毒效應(yīng)是IL-2依賴的，因而，IL-2可抑制凋亡的發(fā)生。

凋亡細胞的胞膜完整，碎裂成凋亡小體被Mφ或相鄰肝細胞吞噬，病毒和其他內(nèi)容物不外泄，是一種自衛(wèi)機制。DNA病毒拮抗細胞凋亡，轉(zhuǎn)染HBV的肝癌細胞系Hep G2 2 15細胞，比未轉(zhuǎn)染的Hep G2細胞耐受凋亡因子的刺激。

病毒性肝炎的肝細胞、HB相關(guān)HCC的肝癌細胞也表達CD 95L肝細胞的“自殺”和“同胞相殺”是一種非免疫攻擊的清除病毒方式，可能是對HBV拮抗凋亡的補償機制。

TNF-α：主要由Mφ產(chǎn)生，其介導(dǎo)的細胞毒活性取決于靶細胞的敏感性。當轉(zhuǎn)譯抑制劑放線菌酮致敏細胞后，TNF-α引起凋亡，有典型的凋亡特征。

病毒性肝炎時的肝細胞也產(chǎn)生TNF-α，HBx可轉(zhuǎn)化激活TNF-α啟動子;TNF-α殺傷取決于HBV表達的水平，在高表達的細胞系TNF-α才引起細胞凋亡。

③肝炎與肝細胞凋亡：

A.急性和急性重型肝炎：病毒引起的肝細胞死亡的病理生理中，凋亡和壞死常同時發(fā)生。

闡明急性重型肝炎的發(fā)展過程有一小鼠模型可供參考。HBsAg轉(zhuǎn)基因小鼠注射HBsAg特異的CTL，病變依次按階段性發(fā)展：4h內(nèi)CTL與肝細胞間直接相互作用，激發(fā)少數(shù)HBsAg陽性肝細胞發(fā)生凋亡，出現(xiàn)廣泛散在的凋亡小體;4～12h中凋亡肝細胞繼續(xù)增加，并出現(xiàn)許多炎癥病灶，摻雜大量非抗原特異的淋巴細胞和中性粒細胞，擴大CTL的局部致細胞病變效應(yīng);注射后24～72h，多數(shù)肝細胞氣球樣變性，壞死廣泛分布于整個小葉，同時有許多凋亡細胞。CTL經(jīng)抗原刺激分泌IFN-γ，激活非特異的炎性細胞，包括肝內(nèi)的Mφ，擴大CTL致細胞病變效應(yīng)而發(fā)生大塊肝細胞壞死。因而，急性重型肝炎是HBsAg特異、MHC-I限制的CTL在識別抗原、分泌IFN-γ，激活Mφ后發(fā)生的。

TNF-α可經(jīng)壞死或凋亡(取決于實驗系統(tǒng))殺死不同的腫瘤細胞系，肝損害有2個時相，即以細胞凋亡為特征的初始期和凋亡和廣泛的細胞壞死為特征的較后期。

B.慢性肝炎和慢性肝病：多數(shù)慢性肝炎病人肝內(nèi)浸潤的淋巴細胞可檢出CD95L，可能表達CD95L的淋巴細胞對啟動肝細胞凋亡是主要的效應(yīng)細胞。CD95L和CD95表達、DNA損傷和凋亡都以界面性炎癥區(qū)最顯著，符合病毒在肝內(nèi)的傳染過程;局部大量浸潤的CTL表達CD95L，經(jīng)CD95介導(dǎo)肝細胞凋亡，是病毒性肝炎區(qū)別于其他肝損害的特征。病毒性肝炎時肝細胞也同時表達CD95和CD95L，在凋亡發(fā)生過程中不僅是靶細胞，也是效應(yīng)細胞。

肝細胞中CD95L和CD95表達的程度與炎癥病變的活動性一致。正常肝組織陰性。輕型CH(慢性肝炎)可無或弱表達，僅在界面性炎癥區(qū)有少數(shù)陽性細胞;中、重型CH常為中、強度表達，在界面性炎癥區(qū)有多數(shù)陽性細胞，肝小葉中也有散在、甚至彌漫性分布。

CH合并早期LC和活動性LC常有較重炎癥，CD95L和CD95也常是中、強度表達;而HCC表達較弱，凋亡降低正是腫瘤發(fā)生的機制。

(3)病毒變異：

人體感染變異病毒或感染野生病毒后，所引起的免疫應(yīng)答不同。變異病毒的生物學意義可有：逃避自然發(fā)生的或疫苗產(chǎn)生的免疫、對藥物引起抗性、改變發(fā)病機制，甚至改變種屬和組織的嗜性。因而，病毒變異可能是病毒傳播、致病和轉(zhuǎn)歸的重要因素。

①HBV的前c/c基因區(qū)變異：

前C區(qū)形成一個發(fā)夾結(jié)構(gòu)(包裝信號ε干-襻結(jié)構(gòu))，是包裹前基因組RNA所必需，可能解釋密碼子28的TAG變異的極高流行率。G1 896與T1 858即是上述ε干-襻結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定堿基對，ntl 896的G變異為A使干-襻結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。故前C/A83變異可能是HBV感染自然史的較普遍現(xiàn)象，多發(fā)生在HBe血清轉(zhuǎn)換過程中，常預(yù)示病變緩解。

②HBV的C基因區(qū)段聚集變異：

C基因變異的分布并非隨機，絕大部分集中在AA48-60、AA84-101和AAl47-155的13、18和9個氨基酸的3小段序列中，比其他部位有較高的替代率。

C基因表達區(qū)是宿主對免疫應(yīng)答的主要目標，與病變的發(fā)生和感染肝細胞的清除相關(guān)。C基因區(qū)變異可能是HBV在其慢性感染過程中，用以逃避免疫清除的策略，使感染持續(xù)、進而使病變加重。

③HBV的C基因啟動子變異：

C基因啟動子(cp)的變異也使HBcAg缺失，已發(fā)現(xiàn)ntl 762的A→T和ntl 764的G→A，與HBeAg(-)表現(xiàn)型和急性重型肝炎有關(guān)。

cp區(qū)在ntl 643-1849，結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，與X基因和C基因的前C區(qū)有部分重疊;DRl和增強子Ⅱ在其區(qū)域內(nèi);前C mRNA和前基因組C/P mRNA都在此處開始。cp由核心上游調(diào)節(jié)序列(CURS)和基本核心啟動子(Bcp)兩部分構(gòu)成，Bcp是在ntl742-1849區(qū)段的108個核苷酸，所包含的DRl區(qū)和2種mRNA的起點區(qū)都很保守，提示這些區(qū)域的穩(wěn)定是病毒復(fù)制所必需。

僅感染cp變異株仍可有高滴度的HBV DNA，可與感染野生毒株者相比擬，提示這些變異并不明顯影響HBV前基因組的轉(zhuǎn)錄。

cp是異質(zhì)的，與HBe狀態(tài)或急性重型肝炎未必有相關(guān)的特定改變。ntl 762和ntl 764的替代偶見于急性重型肝炎，也見于慢性肝炎和其他慢性肝病，且未必是HBeAg表現(xiàn)型。