廣泛頰間隙感染進(jìn)入頰部膿腔的切口

【提問】請(qǐng)解釋

【回答】答復(fù)：

眶下間隙感染

眶下間隙蜂窩組織炎階段可從局部外敷中藥及針對(duì)感染病灶牙的處理著手；一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)作切開引流術(shù)。按低位引流原則常在口內(nèi)上頜前牙及前磨牙區(qū)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處做切口，橫行切開黏骨膜達(dá)骨面，用血管鉗向尖牙窩方向分離膿腫，使膿液充分引流，生理鹽水沖洗膿腔，留置橡皮引流條。

咬肌間隙感染

咬肌間隙蜂窩組織炎時(shí)除全身應(yīng)用抗生素外，局部可用物理療法或外敷中藥；一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)引流。咬肌間隙膿腫切開引流的途徑，雖可從口內(nèi)翼下頜皺襞稍外側(cè)切開，分離進(jìn)入膿腔引流，但因引流常在膿腔之前上份，體位引流不暢，炎癥不易控制，發(fā)生邊緣性骨髓炎的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。因此，臨床常用口外途徑切開引流。口外切口從下頜支后緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長(zhǎng)3～5cm，逐層切開皮下組織、頸闊肌以及咬肌在下頜角度的部分附麗，用骨膜剝離器，由骨面推起咬肌進(jìn)入膿腔，引出膿液，沖洗膿腔后填入鹽水紗條引流。次日換敷料時(shí)抽去紗條，換膠皮管或橡皮條引流。如有邊緣性骨髓炎形成，膿液減少后應(yīng)早期施行死骨刮除術(shù)，術(shù)中除重點(diǎn)清除骨面死骨外，不應(yīng)忽略咬肌下骨膜面附著之死骨小碎塊及壞死組織，以利創(chuàng)口早期愈合。

咬肌間隙感染緩解或被控制后，應(yīng)及早對(duì)引起感染之病灶牙進(jìn)行治療或拔除。

翼下頜間隙感染．

感染初期應(yīng)全身應(yīng)用足量抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，防止擴(kuò)散。翼下頜間隙膿腫的切開引流可從口內(nèi)或口外進(jìn)行?？趦?nèi)切開因受張口度的限制，較少采用；口外途徑具有易于暴露間隙及姿勢(shì)引流的優(yōu)點(diǎn)。

口內(nèi)切口在下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)，即翼下頜皺襞稍外側(cè)，縱行切開2～3cm，血管鉗鈍性分離開頰肌后，即可沿下頜支內(nèi)側(cè)進(jìn)入翼下頜間隙。

口外切口與咬肌間隙切口相類似，在分離暴露下頜角下緣時(shí)。在其內(nèi)側(cè)切開部分翼內(nèi)肌附著及骨膜，用骨膜分離器剝開翼內(nèi)肌后，進(jìn)入間隙放出膿液，用生理鹽水或1％～3％過氧化氫沖洗膿腔以鹽水紗條填塞，次日交換敷料以橡皮管或橡皮條引流。

顳下間隙感染

應(yīng)積極應(yīng)用大劑量抗生素治療。若癥狀緩解不明顯，經(jīng)口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)）或口外（顴弓與乙狀切跡之間）途徑穿刺有膿時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。

切開引流途徑可由口內(nèi)或口外進(jìn)行?？趦?nèi)在上頜結(jié)節(jié)外側(cè)口前庭黏膜轉(zhuǎn)折處切開，以血管鉗沿下頜升支喙突內(nèi)側(cè)向后上分離至膿腔?？谕馇虚_多用沿下頜角下作弧形切口，切斷頸闊肌后，通過下頜升支后緣與翼內(nèi)肌之間進(jìn)入膿腔。若伴有相鄰間隙感染，原則上應(yīng)與相應(yīng)間隙貫通，一并引流。

下頜下間隙感染

下頜下間隙形成膿腫時(shí)范圍較廣，膿腔較大，但若為淋巴結(jié)炎引起的蜂窩組織炎，膿腫可局限于一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)，則切開引流時(shí)必須分開形成膿腫的淋巴結(jié)包膜始能達(dá)到引流的目的。

下頜下間隙切開引流的切口部位、長(zhǎng)度，應(yīng)參照膿腫部位、皮膚變薄的區(qū)域決定。一般在下頜骨體部下緣以下2cm做與下頜下緣平行之切口，切開皮膚、頸闊肌后，血管鉗鈍性分離進(jìn)入膿腔。如系淋巴結(jié)內(nèi)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜，同時(shí)注意多個(gè)淋巴結(jié)膿腫的可能，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，予以分別引流。

頰間隙感染

膿腫形成后，應(yīng)按膿腫部位決定由口內(nèi)或從面部做切開引流，口內(nèi)切口應(yīng)在下頜齦頰溝之上切開。頰部皮下膿腫可在膿腫淺表處，沿皮膚皺褶線切開。廣泛的頰間隙感染則應(yīng)該從下頜骨下緣以下1～2cm處做半行于下頜骨下緣的切El，從切開的皮下向上潛行鈍分離進(jìn)人頰部膿腔。應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)的下頜緣支及面動(dòng)靜脈等。

顳間隙感染

繼發(fā)于相鄰間隙感染的顳間隙蜂窩織炎，可因其他間隙膿腫切開引流后，炎癥隨之消退。但頰間隙膿腫形成后，則需切開引流，根據(jù)膿腫的深淺、膿腔的大小而采用不同形式的切口：淺部膿腫可在顳部發(fā)際內(nèi)作單個(gè)皮膚切口即可；深部膿腫可作兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致的直切口；當(dāng)已有顳骨骨髓炎時(shí)可沿顳肌附著作弧形皮膚切口，切開顳肌附著，由骨面翻起顳肌，使顳鱗部完全敞開引流。如為多間隙感染，還應(yīng)另在下頜下區(qū)另作切口行上下貫通式引流。顳間隙膿腫切開引流后，如腫脹不消、膿液不減、探得骨面粗糙，經(jīng)X線片確定已發(fā)生骨髓炎時(shí)，應(yīng)積極行死骨及病灶清除術(shù)，以免發(fā)生顱內(nèi)感染。

咽旁間隙感染

間隙位置深在，膿腫形成一般采用穿刺方法確診。穿刺抽出膿液后應(yīng)立即行切開引流術(shù)。

張口無明顯受限的患者，可在口內(nèi)翼下頜皺襞稍內(nèi)側(cè)縱行切開黏膜層，黏膜下沿縱行方向用血管鉗鈍性分離進(jìn)入膿腔。口外切開引流術(shù)，以患側(cè)下頜角為中心，距下頜骨下緣2cm作長(zhǎng)約5cm的弧形切口，分層切開皮膚、皮下、頸闊肌后，沿翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入咽旁間隙，放出膿液后以生理鹽水沖洗創(chuàng)口，用鹽水紗條或橡皮條引流。

口外途徑遠(yuǎn)不如口內(nèi)途徑易于接近膿腔，且操作要求高，故除非嚴(yán)重的牙關(guān)緊閉，一般均選用口內(nèi)途徑。

口底多間隙感染

切開引流時(shí)，一般根據(jù)腫脹范圍或膿腫形成的部位，從口外進(jìn)行切開。選擇皮膚發(fā)紅，有波動(dòng)感的部位進(jìn)行切開較為容易。如局部腫脹呈彌漫性或有副性水腫，而且在深層組織內(nèi)很難確定膿腫形成的部位時(shí)。也可先進(jìn)行穿刺，確定膿腫部位后，再行切開。如腫脹已波及整個(gè)頜周，或已有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)作廣泛性切開。其切口可在雙側(cè)下頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”型或倒“T”型切口。術(shù)中除應(yīng)將口底廣泛切開外，還應(yīng)充分分離口底肌，使口底各個(gè)間隙的膿液能得到充分引流。如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū)，皮下叉觸到捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)按皮紋行多處切開，達(dá)到敞開創(chuàng)口，改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的。然后用3％過氧化氫液或1：5 000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗，每日4～6次，創(chuàng)門內(nèi)置橡皮管引流。

★問題所屬科目：口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師---口腔頜面外科學(xué)