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慢性心力衰竭是護(hù)士資格考試經(jīng)??嫉降闹R點(diǎn),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)知識點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)如下:
慢性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下,由于原發(fā)性心臟損害引起心排血量逐漸下降,不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài),臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血為主要特征。
(一)病因
1.基本病因
?。?)原發(fā)性心肌損害:心肌收縮力下降 冠心病、心肌炎
?。?)心室負(fù)荷過重: 容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷
2.誘因
?。?)感染:呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。
(2)心律失常:各種類型的快速性心律失常及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。
?。?)過度勞累或情緒激動(dòng)。
(4)妊娠及分娩:可加重心臟負(fù)擔(dān)。
(5)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、中重度貧血等疾病。
?。?)水、電解質(zhì)紊亂:如攝人鈉鹽過多,靜脈輸入液體過多過快等。
(7)其他:如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥,氣候急劇變化等。
(二)臨床表現(xiàn)
1. 左心衰竭 肺循環(huán)淤血
?。?)癥狀:
1)呼吸困難:為左心衰竭最早出現(xiàn)、最典型的表現(xiàn)。開始為勞力性呼吸困難,休息后可緩解。隨著肺瘀血日益加重,較輕體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸。有些病人還可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難,并可能伴有心源性哮喘。
2)咳嗽、咳痰:咳嗽亦為左心衰竭的早期癥狀,常在夜間發(fā)生并伴有呼吸困難,坐位時(shí)可減輕或消失??人猿0榭劝咨菽祷蚍奂t醫(yī)學(xué),教育網(wǎng)收集整理色泡沫痰。
3)低心排量癥狀:由于心、腦、腎等臟器組織灌注不足,可有乏力、頭暈、失眠、尿少、發(fā)紺、心悸等表現(xiàn)。
(2)體征:
1)心臟:左心室增大,心率加快,心尖部可聞及舒張期奔馬律。
2)肺:兩肺底部可聞及濕羅音,羅音分布可隨體位而改變,有時(shí)伴哮鳴音。
2.右心衰竭 其臨床表現(xiàn)主要由體循環(huán)靜脈瘀血所致。
(1)癥狀:胃腸道癥狀。
由于胃腸道瘀血病人常有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等;肝臟瘀血、腫大可產(chǎn)生腹部脹滿感;另外由于有效循環(huán)血量減少使腎血流量減少,可有尿少等表現(xiàn)。
?。?)體征:
1)頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性。
2)肝臟腫大及壓痛:是右心衰竭的重要表現(xiàn)之一。長期肝臟瘀血最終可導(dǎo)致心源性肝硬化。
3)水腫:是右心衰竭較晚期的表現(xiàn)。以身體下垂部位的凹陷性水腫為特點(diǎn),能起床活動(dòng)者水腫從兩足、踝及脛部開始,臥床病人從腰、骶部開始。嚴(yán)重右心衰竭者可出現(xiàn)全身水腫,并伴有胸、腹水。
4)發(fā)紺:口唇、甲床、鼻尖、耳廓等末梢組織最明顯。
5)右心室增大:劍突下可見明顯心臟搏動(dòng)。
3.全心衰竭 全醫(yī)學(xué),教育網(wǎng)收集整理心衰竭病人常同時(shí)存在左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn),也可以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。右心衰的出現(xiàn)??墒棺笮乃サ姆勿鲅憩F(xiàn)得到緩解或減輕。
(三)有關(guān)檢查
1.X線檢查顯示心臟大小,肺紋理增加。
2.超聲心動(dòng)圖了解心室收縮和舒張功能。
3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查:漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué),直接反映左心功能。
(四)處理原則 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管
1.減輕心臟負(fù)荷
?。?)休息:可降低心臟的負(fù)荷,是心衰時(shí)的一種基本治療方法。病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早做適量的活動(dòng)。
?。?)飲食:宜采用低鈉飲食,以減少水鈉潴留,降低心臟前負(fù)荷。由于心衰常使用利尿劑,有強(qiáng)大的排鈉功能,故限鈉不順利考試嚴(yán),以免發(fā)生低鈉血癥,但每日攝人鈉量最好少于5g。
(3)吸氧:給予2—4L/min低流量持續(xù)吸氧,以增加血氧飽和度。
?。?)利尿劑的應(yīng)用:通過利尿作用排出過多的鈉鹽和水分,減少循環(huán)血容量,減輕心臟的前負(fù)荷而改善心臟功能。在利尿的同時(shí),常伴有體內(nèi)電解質(zhì)的排出,容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,并容易誘發(fā)心律失常、洋地黃中毒等。因此臨床上應(yīng)避免濫用利尿劑。常用利尿劑包括:①噻嗪類,以雙氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)為代表;②袢利尿劑,以速尿?yàn)榇?;③保鉀利尿劑,以安體舒通為代表。噻嗪類和袢利尿劑為排鉀利尿劑,主要副作用為低血鉀、低血鈉、低氯血癥堿中毒。
?。?)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:常用藥物有:
1)擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物:可降低后負(fù)荷。①α受體阻滯劑,如芐胺唑啉(酚妥拉明);②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),如卡托普利;③哌唑嗪(脈寧平)。
2)擴(kuò)張靜脈為主的藥物:通過減少回心血量而減低前負(fù)荷。常用藥物為硝酸甘油,有舌下含服、靜脈滴注、貼劑。長效制劑為二硝酸異山梨醇(消心痛)口服。
3)同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈的藥物:可同時(shí)降低前、后負(fù)荷。硝普鈉為代表,從小劑量開始,根據(jù)病情可逐漸增加。本藥易見光分解而使藥效降低,故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,避光使用,且應(yīng)每4小時(shí)更換液體重新配制。另外,此藥不宜長期應(yīng)用,以免發(fā)生氰化物中毒,腎功能衰竭者慎用。此藥降壓效果顯著,使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓??ㄍ衅绽ㄩ_博通)⒓5——25mg,每日3次。
?、?正性肌力藥物:加強(qiáng)心肌收縮力 以洋地黃類藥物為主。
⑴ 適應(yīng)證:
1)各種心臟病所致的充血性心力衰竭,對伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭效果優(yōu)佳。
2)室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)。
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1)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。
2)二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。
3)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
4)肥厚性心肌病。
5)洋地黃過量或中毒時(shí)屬于絕對禁忌證。
?。?)使用洋地黃類藥物:包括地高辛、洋地黃毒甙、毛花甙C(西地蘭)、毒毛花甙K。
?。?)洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及其處理:由于洋地黃的治療量與中毒量很接近,容易發(fā)生中毒。特別是在心肌嚴(yán)重?fù)p害(急性心肌梗死、急性心肌炎等)、低血鉀、嚴(yán)重缺氧(肺源性心臟病等)、肝腎功能減退、老年人等使用時(shí)更容易發(fā)生中毒。
1)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn):
胃腸道反應(yīng):表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等。
神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):為頭痛、頭暈、視力模糊、黃綠視等。
心臟方面反應(yīng):可出現(xiàn)各種心律失常,最多見為室性早搏(甚至二聯(lián)律),其他如室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。
2)洋地黃毒性反應(yīng)的處理措施:
停用洋地黃類藥物。
停用排鉀利尿劑并補(bǔ)充鉀鹽,可口服或靜脈滴注氯化鉀。
糾正心律失常,單發(fā)期前收縮、工度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)伴緩慢心室率等,一般停藥后可自行消失。如為快速心律失常可用苯妥英鈉或利多卡因,電復(fù)律一般應(yīng)禁用,緩慢性心律失常者可用阿托品0.5~10mg皮下或靜脈注射。
其他正性肌力藥物:如β受體激動(dòng)劑,常用的有多巴胺、多巴酚丁胺。
3.防治各種誘發(fā)心力衰竭的因素。
4.治療原有心血管疾病,如冠心病病人應(yīng)積極改善冠狀動(dòng)脈供血;高血壓病人應(yīng)控制血壓;心肌炎病人應(yīng)控制活動(dòng)性炎癥等。
(五)護(hù)理
1.病情觀察
2.休息 休息的方式和時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人心功能情況安排。心功能Ⅰ級者應(yīng)避免重體力勞動(dòng);Ⅱ級者休息應(yīng)充分,可增加午睡時(shí)間及夜間睡眠時(shí)間;Ⅲ級者以臥床休息為主,但允許病人慢慢下床進(jìn)行排尿、排便等活動(dòng);Ⅳ級者則需絕對臥床休息。對于長期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)其經(jīng)常變換體位,進(jìn)行深呼吸和四肢主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)以防止并發(fā)癥。幫助病人采取舒適體位,多數(shù)病人愿意坐位或半坐位以緩解呼吸困難。心衰病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。
3.吸氧 遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧。
4.飲食 應(yīng)少量多餐,進(jìn)食清淡、易消化的食物以免加重消化道水腫,病人每日攝鹽量應(yīng)少于5g/d以可口可樂飲料瓶瓶蓋計(jì),5g鹽為半瓶蓋)。
5.藥物護(hù)理
(1)利尿劑:準(zhǔn)確記錄尿量,定期測體重,監(jiān)測電解質(zhì)變化。
?。?)洋地黃制劑:囑病人按時(shí)、按量服藥,如果漏服,則下一次不要補(bǔ)服,以免洋地黃過量而中毒;給藥前數(shù)心率,病人心率<60次/分不能給藥;詢問病人不適主訴,觀察病人心電圖變化及血藥濃度,發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生,共同處理。
?。?)血管擴(kuò)張劑:使用時(shí)監(jiān)測病人血壓。
?。?)盡量避免或減少靜脈給藥,輸液時(shí)注意控制輸液量及速度,防止加重心衰。
6.輸液皮膚護(hù)理
(六)健康教育
1.積極治療原發(fā)病。
2.應(yīng)注意避免引起心力衰竭的誘因,如過度勞累、過度激動(dòng)、感染尤其呼吸道感染、鈉鹽攝人過多等。
3.根據(jù)心功能情況合理安排活動(dòng)和休息。
4.洋地黃治療病人的指導(dǎo)。