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    各型瓣膜疾病如何鑒別?快掌握!

    2020-07-08 09:30 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    各型瓣膜疾病如何鑒別?這是心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試會涉及的重要考點內(nèi)容,為了幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下:

    各型瓣膜疾病鑒別(都是考點)

    二尖瓣狹窄

    二尖瓣關(guān)閉不全

    主動脈瓣狹窄

    1.我國:風(fēng)濕熱(最常見,占50%)。2/3為女性。

    2.反復(fù)鏈球菌性扁桃體或咽峽炎,無風(fēng)濕熱史(占50%)。

    3.最常見的瓣膜疾病

    4、單純二狹占風(fēng)心病的25%,二狹伴二閉占40%,主動脈瓣常同時受累。

    1.我國:風(fēng)心病

    2.發(fā)達(dá)國家:二尖瓣粘液樣變性

    3、急性最常見病因感染性心內(nèi)膜炎。

    1.老年退行性主動脈瓣狹窄(單純主動脈瓣狹窄最常見的原因)

    2.風(fēng)心??;風(fēng)心最易猝死的瓣膜病,大多伴其他瓣膜病變。

    3.先天性主狹的病因:先天性二葉瓣畸形

    1.二狹→左房血進(jìn)入左室受限→左房增大(壓力大)→肺毛細(xì)血管壓力高→肺淤血(肺水腫)→肺動脈高壓→右室壓力大→右室增大→三尖瓣關(guān)閉不全→右房增大

    2.●二狹不會出現(xiàn)左室肥大

    二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房壓力高→左房擴大、左室擴大(左下移位)→左心衰→肺淤血、肺高壓→右心衰

    主狹→左室射血減少→左室擴大→體循環(huán)血減少→冠脈缺血(心絞痛)→腦缺血(暈厥)→肺淤血(呼吸困難)

    現(xiàn)

    1.肺淤血至勞力性呼吸困難,首發(fā)癥狀,最常見

    2.左心房壓力增高,導(dǎo)致支氣管靜脈曲張破裂造成大咯血。

    3.肺靜脈壓升高至肺水腫。

    1.慢性早期無癥狀

    2.晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀

    3.急性可致肺水腫,引起右心衰

    三聯(lián)征:

    1.勞力性呼吸困難(肺淤血引起,首發(fā)癥狀)

    2.心絞痛(血射到冠脈少)

    3.暈厥(運動或用力時,腦供血不足)

    1.●心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音(特異性體征)

    2.局限不傳導(dǎo)

    3.房顫時,舒張晚期雜音消失

    4.●二尖瓣彈性良好時可聞及開瓣音、S1亢進(jìn)

    5.P2亢進(jìn),嚴(yán)重時在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音

    ●(Graham-Steell格斯雜音)

    記憶:武二哥是大俠

    6.“顴紅唇紺”叫●二尖瓣面容

    7.心界擴大、心腰膨出●梨形心

    1.●心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音

    2.●向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)

    3.●二尖瓣脫垂引起的二閉在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)可聽到收縮中、晚期喀喇音

    4.部份伴有震顫.

    5.S1減弱,P2亢進(jìn),可聞S3

    1.胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射樣雜音

    2.先增強后減弱

    3.可伴震顫

    4.吸入亞硝酸戊脂后雜音增強

    5.遲脈(只見于主狹)

    動脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)(細(xì)遲脈),在晚期,收縮壓和脈壓均下降。

    X線、

    超聲心動圖、心電圖檢查

    超聲心動圖:首選、確診價值

    二尖瓣前葉曲線呈城墻樣。

    測定二尖瓣口面積:

    正常4~6cm2

    輕度狹窄1.5cm2~2cm2

    中度:1.0~1.5cm2

    重度狹窄≤1.0cm2

    <2cm2 時有血流動力學(xué)障礙。

    注:如果沒有超聲心動圖,就選聽診

    超聲心動圖:測定二尖瓣反流比值:

    輕度 <20%

    中度 20%~40%

    重度 >40%

    二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)≥2mm

    1.主動脈瓣口面積同二尖瓣。

    主動脈瓣口面積正常3~5cm2

    >1.0cm2為輕度主狹

    0.75~1.0cm2為中度主狹

    <0.75cm2為重度主狹,有血流動力學(xué)障礙。

    2.心導(dǎo)管測定平均壓差

    <25mmHg 輕度

    25~50mmHg 中度

    >50mmHg 重度

    3.射速速度

    <3m/s  輕度

    3~4m/s  中度

    >4m/s  重度

    X線:(梨形心)

    1.左房大至左支氣管上抬

    2.左心緣變直有雙房影,

    3.食管下段后移

    4.肺淤血,肺水腫和含鐵血黃素沉著征象

    X線特征:左室收縮時左房反向膨出

    (球形心)

    心電圖:二尖瓣型P波:雙峰P波,P波寬度≥0.12s;

    V1 導(dǎo)聯(lián)P波呈先正后負(fù)向波。

    發(fā)

    1.房顫:二狹最常見的并發(fā)癥

    注:房顫最常見的并發(fā)癥腦栓塞,來自左心房、左心耳

    2.體循環(huán)栓塞:2/3為腦栓塞

    3.左心衰(急性肺水腫最嚴(yán)重并發(fā)癥)

    注:二夾患者癥狀突然減輕,提示全心衰

    4.感染性心內(nèi)膜炎(少見)

    5.肺部感染(常見)

    1.3/4的慢性二閉可見房顫

    2.感染性心內(nèi)膜炎比二狹常見

    3.體栓塞較少見

    4.左心衰

    5.二尖瓣脫垂

    1.心率失常:10%可有房顫,還可見室性心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯

    2.心臟性猝死,多見于有癥狀者

    3.心衰,胃腸出血

    4.感染性心內(nèi)膜炎,體栓都少見

    1.二尖瓣瓣膜置換術(shù):最好的治療方法,優(yōu)先考慮。有開瓣音,無活動風(fēng)濕和血栓形成可行二尖瓣球囊成形術(shù)(要求面積1~1.5cm2,年齡25~40歲,心功能2~3級)。

    2.房顫:控制心室率(洋地黃),電復(fù)律(成功后用奎尼丁維持竇性心律),抗凝

    3.肺水腫:?宜用擴靜脈藥如硝酸異山梨脂類;

    ?避免使用擴動脈藥和洋地黃(正性肌力藥對二夾的肺水腫無益)

    4.大咯血:坐位,用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、硝酸甘油降低肺靜脈壓,避免用擴小動脈、減后負(fù)荷藥。

    1.二尖瓣瓣膜置換術(shù):最好的治療方法

    2.擴血管劑常用ACEI

    1.主動脈瓣瓣膜置換術(shù):一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差>50mmHg應(yīng)盡快行置換術(shù)。

    2.●禁用擴血管劑,特別是ACEI(考點)

    3.伴高血壓者慎用降壓藥,以防導(dǎo)致致命性低血壓

    4.不能手術(shù)者可強心劑、利尿劑暫時改善癥狀,慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛。

    5.主動脈球囊瓣膜成形術(shù)僅用于有進(jìn)行性心衰,不能承受手術(shù),或暫時改善癥狀已完成擇期性主動脈瓣瓣膜置換術(shù)。

    注意點

    二尖瓣口<1.5cm2開始出現(xiàn)癥狀,應(yīng)介入或手術(shù)治療。

    從急性風(fēng)濕熱至形成二狹>2年

    從風(fēng)心病至二閉癥狀>20年

    風(fēng)心瓣膜病最易導(dǎo)致心絞痛是主動脈瓣狹窄

    ★知識點:

    ①收縮期雜音(SM)見于——二閉、主狹; 

    ②舒張期雜音(DM)——二狹、主閉;

    ③第一心音正?!]、主狹; 

    ④第一心音亢進(jìn)——二狹;

    ⑤第一心音減弱——二閉、主閉; 

    ⑥心尖搏動抬舉感——二閉、主狹、主閉;

    ⑦心尖搏動減弱或正?!M; 

    ⑧并發(fā)癥:并發(fā)栓塞——二狹、二閉、主狹、主閉;

    并發(fā)房顫——二狹、二閉、主狹; 并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎——二狹、二閉、主狹、主閉。

    二尖瓣狹窄最嚴(yán)重并發(fā)癥是肺水腫;主動脈關(guān)閉不全晚期最主要并發(fā)癥是心力衰竭;

    感染性心內(nèi)膜炎常見的死亡原因是心力衰竭;老年退行性心瓣膜病最常見臨床表現(xiàn)房顫。

    第一心音亢進(jìn)、舒張期雜音,坐位雜音增強——左房黏液瘤。

    一些易混概念

    ①脈壓增大時可出現(xiàn)水沖脈 ②左室功能不全可出現(xiàn)交替脈 ③心包填塞可出現(xiàn)奇脈

    周圍血管征

    點頭征、水沖脈、槍擊音、Duroziez征、毛細(xì)血管搏動征

    De Musset征

    點頭征。見于脈壓增大的情況,如主閉

    水沖脈

    見于主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、動脈導(dǎo)管未閉

    Traube征

    槍擊音。見于主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血

    Duroziez征

    輕壓聽診器于股動脈上可聞及連續(xù)全期吹風(fēng)樣雜音。見于主閉

    毛細(xì)血管搏動征

    見于脈壓增大的疾病:主閉、甲亢

    Austin-Flint雜音

    見于嚴(yán)重主閉并左室增大,致相對性二狹

    Graham Steell雜音

    見于二狹伴肺動脈擴張,致相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全。

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