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    血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些?

    2020-06-17 11:19 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些?為了幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下:

    臨床表現(xiàn)

    ①患肢怕冷,皮膚溫度降低;

    ②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺;

    ③感覺異常;

    ④患肢疼痛,早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng),后因動脈阻塞造成缺血性疼痛,即間歇性跛行或靜息痛;

    ⑤長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變,嚴重缺血者,患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽;

    ⑥患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失;

    ⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。  

    臨床上分為4期。  

    Ⅰ期:患肢無明顯臨床癥狀,或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀,檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低,色澤較蒼白,足背和(或)脛后動脈搏動減弱;踝/肱指數(shù)<0.9.患肢已有局限性動脈狹窄病變。  

    Ⅱ期:以患肢活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)行走后出現(xiàn)疼痛的最大間歇性跛行距離,分為:Ⅱa>200m、Ⅱb<200m;患肢皮溫降低、色澤蒼白更為明顯,可以出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮等現(xiàn)象;足背和(或)脛后動脈搏動消失,下肢動脈狹窄的程度與范圍較I期嚴重,肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。  

    Ⅲ期:以缺血性靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性,夜間更甚,迫使患者屈膝護足而坐,或輾轉(zhuǎn)不安,或借助肢體下垂以求減輕疼痛;除Ⅱ期所有癥狀加重外,趾(指)腹色澤暗紅,可伴有肢體遠側(cè)水腫;動脈已有廣泛、嚴重的狹窄,側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時的血供,組織瀕臨壞死。  

    Ⅳ期:癥狀繼續(xù)加重,患肢除靜息痛外,出現(xiàn)趾(指)端發(fā)黑、干癟,壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染,干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽,出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀;病變動脈完全閉塞,踝/肱指數(shù)<0.3.側(cè)支循環(huán)所提供的血流,已不能維持組織存活。  

    診斷與鑒別診斷  

    臨床診斷要點①大多數(shù)患者為青壯年男性,多數(shù)有吸煙嗜好;②患肢有不同程度的缺血性癥狀;③有游走性淺靜脈炎病史;④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失;⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。  

    輔助檢查  

    (1)一般檢查:①跛行距離和跛行時間;②皮膚溫度測定,雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上,提示皮溫降低側(cè)有動脈血流減少;③患肢遠側(cè)動脈搏動減弱或不能捫及;④肢體抬高試驗(Buerger試驗)陽性者,提示患肢有嚴重供血不足。  

    (2)特殊檢查:①超聲多普勒檢查:為首選影像學(xué)檢查,可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速等。②CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。③動脈造影(數(shù)字減影血管造影,DSA):可以明確患肢動脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況?;贾行用}多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動脈(脛前、脛后及腓動脈),或其中1~2支,后期可以波及腘動脈和股動脈。動脈滋養(yǎng)血管顯影,形如細彈簧狀,沿閉塞動脈延伸,是重要的側(cè)支動脈,也是本病的特殊征象。  

    鑒別診斷  

    (1)動脈粥樣硬化性外周血管疾病:發(fā)病年齡多數(shù)在45歲以上,常伴有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病;病變常位于大、中動脈,X線檢查可顯示動脈壁有鈣化斑塊。  

    (2)多發(fā)性大動脈炎:多見于青年女性,活動期常有紅細胞沉降率增速,免疫球蛋白升高;動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。  

    (3)糖尿病足:由糖尿病造成的肢體壞疽,都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn),且有尿糖陽性、血糖升高等實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。  

    治療處理原則在于防止病變進展,改善和增進下肢血液循環(huán)。  

    一般療法:嚴格戒煙、防止受冷、受潮和外傷,不應(yīng)使用熱療,以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴重者,可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑,慎用易成癮的藥物?;贾珣?yīng)進行適度鍛煉,以利于促使側(cè)支循環(huán)建立。  

    藥物治療  

    (1)中醫(yī)中藥:根據(jù)辨證論治的原則進行治療。  

    (2)擴張血管及抑制血小板聚集的藥物,常用的藥物有:①前列腺素E1,具有血管舒張和抑制血小板聚集作用,對緩解缺血性疼痛,改善患肢血供有一定效果;②α受體拮抗劑和β受體興奮劑,如妥拉唑林等;③硫酸鎂溶液,有較好的擴血管作用;④低分子右旋糖酐,能降低血黏度,對抗血小板聚集,因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中,能起一定作用。  

    (3)抗生素:并發(fā)潰瘍感染者,應(yīng)選用廣譜抗生素,或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,選用有效抗生素。  

    高壓氧療法通過血氧量的提高,增加肢體的血氧彌散,改善組織的缺氧狀況。  

    手術(shù)療法目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道,改善缺血引起的后果。  

    (1)腰交感神經(jīng)切除術(shù):適用于腘動脈遠側(cè)動脈狹窄的患者。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗,如阻滯后皮膚溫度升高超過1~2℃者,提示痙攣因素超過閉塞因素,可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈,可解除血管痙攣和促進側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意,但遠期療效并不理想。  

    (2)動脈重建術(shù):手術(shù)方法有兩種:①旁路轉(zhuǎn)流術(shù),適用于主干動脈閉塞,但在閉塞動脈的近側(cè)和遠側(cè)仍有通暢的動脈通道者。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),適用于短段的動脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器,或直視下切開動脈壁,將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除,然后縫合動脈壁切口。對于動脈廣泛性閉塞,即腘動脈遠側(cè)三支動脈均已閉塞時,可試用以下術(shù)式:a.大網(wǎng)膜移植術(shù);b.分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。  

    創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面,應(yīng)予消毒包扎,預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可做濕敷處理。組織壞死已有明確界限者,或嚴重感染引起毒血癥的,需做截肢(趾、指)術(shù)。  

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