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    臨床助理醫(yī)師技能第一站病史采集/病例分析試題精選!

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    病史采集
    高要病史:男,63歲,反復(fù)心前區(qū)疼痛半年,加重伴氣短1天門(mén)診就讀
    解析:
    (一)現(xiàn)病史
    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)過(guò)度勞累,情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便。
    (2)胸痛:性質(zhì)、程度,發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射、加重或緩解因素(與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系)。
    (3)呼吸困難(氣短):發(fā)生的緩急,陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無(wú)夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。
    (4)伴隨癥狀:有無(wú)心悸,有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰,有無(wú)反酸、燒心、腹脹。(1.5分)有無(wú)面色蒼白、大汗,有無(wú)少尿、雙下肢水腫。(1分)
    部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
    2.診療經(jīng)過(guò)
    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:心電圖、心肌損傷標(biāo)志物。
    (2)治療情況:是否含服過(guò)硝酸甘油治療,療效如何。
    3.—般情況:發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便及體重變化情況。

    (二)其他相關(guān)病史
    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)心律失常史,有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血史,有無(wú)支氣管哮喘病史,有無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)煙酒嗜好。


    病例分析
    病歷摘要
    女,29歲。膿血性白帶伴下腹痛、發(fā)熱2天,加重半天。
    患者2天前出現(xiàn)陰道分泌物為膿血樣,味臭,及低熱,半天前重伴高熱、既往體健,5天前因不全流產(chǎn)在外院行“清宮術(shù)”,術(shù)前婦科檢異常
    查體:T39℃,P108次份分,R20次分,BP100/70 mmHg.急性病容巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體未見(jiàn)異常。下腹部有壓痛,無(wú)反跳痛婦科檢查:外陰(一),陰道內(nèi)少量膿血性分泌物,有臭味。宮頸充血壓航).宮頸管有膿性分泌物,子宮體稍大、稍軟,壓痛明顯,雙附件舉痛(+)實(shí)驗(yàn)室檢查:血規(guī):Hbll16gL,WBC13.8&times;10&deg;L,N0.87,Pt210
    初步診斷:急性盆腔炎

    病例分析
    病歷摘要
    男,28歲,間斷水腫、夜尿增多2年,乏力、納差半個(gè)月患者于2年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)雙下肢水腫,晨輕暮重,休息后可減輕,伴夜尿增多,2~3次/夜。期間測(cè)血壓波動(dòng)于140-15090-95mmh1g,未于治療。半個(gè)月前因工作繁忙,自感乏力、頭暈、惡心、食欲減退。無(wú)發(fā)作性頭痛。尿量正???。體重?zé)o明顯變化。兒童時(shí)期曾患“腎炎”,服中藥治療數(shù)月好轉(zhuǎn)(具體不詳)無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)高血壓病史和高血壓家族史。
    查體:T36.5℃,P82次/分,R18次/分,BP155/105mmHg。神志清楚,貧貌。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼瞼無(wú)水腫,鞏膜無(wú)黃染,心肺查體未見(jiàn)異常。腹平軟肝脾肋下未觸及,腹部未聞及血管雜音,雙部輕度凹陷性水腫。驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb93gL,WBC6.5&times;10幾L,Pt195&times;10&deg;幾L,網(wǎng)織紅細(xì)011.尿常規(guī):蛋白(++),糖(-),尿沉渣鏡檢:RBC6~8/HIP。血肌酐309.4pmo素氮28.4 mmolL??崭寡?.7 mmol/L
    初步診斷:慢性腎小球腎炎
    腎性高血壓
    腎功能不全失代償期
    腎性貧血

    病例分析:
    女32歲,左乳房紅腫,疼痛一周,伴高熱2天,患者一周開(kāi)始左右左乳房疼痛。逐漸加重,伴有低熱。左乳房明顯紅、腫、熱、痛。不敢觸摸。查體:29.4度,實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)???
    初步診斷:急性乳腺炎
    病史采集:
    簡(jiǎn)要病史:女,70歲,左上腹痛伴腹瀉1個(gè)月,門(mén)診就診。
    要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問(wèn)的惠者現(xiàn)病史及相關(guān)

    一、問(wèn)診內(nèi)容
    (一)現(xiàn)病史
    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、體位突然改變
    (2)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度,有無(wú)放射及轉(zhuǎn)移,加重或緩解因素
    (3)腹瀉:每日排便次數(shù)、糞便量及性狀(需詢問(wèn)有無(wú)形狀改變、便血及膿液),有無(wú)里急后重。
    (4)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力,有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐。2.診療經(jīng)過(guò)
    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查。
    (2)治療情況。
    3.一般情況
    發(fā)病以來(lái)飲食、小便情況,近期體重變化情況。

    (二)其他相關(guān)病史
    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)盆腔包塊史,有無(wú)盆腔炎病史,有無(wú)胃腸道疾病及肝病病史。
    二、詢問(wèn)技巧


    病例分析
    病歷摘要:
    女,19歲。乏力、惡心、發(fā)熱2周,皮膚、鞏膜黃染1周。
    患者2周前出現(xiàn)乏力、惡心,厭油膩食物,有發(fā)熱,體溫最高383℃。服用退熱藥2天后體溫降至正常。無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)皮膚瘙癢,有嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,并感右上腹部不適。1周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚和鞏膜發(fā)黃,尿色加深,呈濃茶水樣。發(fā)病以來(lái),睡眠稍差,食欲減退,大便正常,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)肝炎、膽囊炎、胰腺炎及膽石病病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。1個(gè)月前曾在餐館生食海鮮。無(wú)輸血史,無(wú)疫區(qū)居住史。月經(jīng)規(guī)律。無(wú)慢性肝病家族史。
    查體:T36.9℃,P86次/分,R18次/分,BP116/78mmHg。神志清楚,皮膚和鞏膜明顯黃染,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),未見(jiàn)肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹平軟,肝肋下2cm,質(zhì)軟,輕壓痛,脾肋下未觸及,肝區(qū)
    叩擊痛(+),移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)890U幾L,天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)340UL,總膽紅素127molL,直接膽紅素90molL,血白蛋白45gL。血常規(guī):Hb126gL,wBC52&times;10&deg;幾L,N0.65,L0.30,Plt2000&times;10&deg;L。尿膽紅素(+),尿膽原(+)???HAV-IgG(+),抗HAV-lgM(+)。

    初步診斷:急性甲型黃疸型肝炎
    病例分析
    病理摘要:
    男,29歲。被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙1小時(shí)。
    1小時(shí)前,發(fā)現(xiàn)患者宿舍門(mén)窗緊閉,后發(fā)現(xiàn)患者及室友臥于床上,昏迷不醒,房?jī)?nèi)有一煤爐。立即送往醫(yī)院就診。無(wú)病史,無(wú)異常。

    查體:T36.5度,P112次/分,R28次/分,BP112/64mmhg.發(fā)育正常。球結(jié)膜無(wú)充血,水腫,對(duì)光反射存在。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,口角無(wú)歪斜。心界不大,心率112次/分,律齊。竇性心動(dòng)過(guò)速。
    初步診斷:急性一氧化碳中毒
    病例分析
    病歷摘要:
    女,31歲。干咳伴發(fā)熱2個(gè)月。患者2個(gè)月前無(wú)明確誘因出現(xiàn)干咳和發(fā)熱,體溫375℃-38.3℃,發(fā)熱多于午后出現(xiàn),體溫可自行下降,但不能降至正常,伴乏力、食欲減退、盜汗。無(wú)畏寒寒戰(zhàn),無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血。先后多次口服感冒藥(具體不詳),療效甚微當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診“肺炎”,給予“頭孢類”抗生素治療(具體不詳),病情仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái),精神、睡眠及大小便無(wú)明顯異常,體重下降2kg無(wú)傳染病和禽類接觸史。不嗜煙酒。未婚,未育,月經(jīng)史無(wú)特殊。父母健在。無(wú)遺傳病家族史。
    查體:T37.9℃,P88次/分,R18次/分,BP12668mmhg慢性病容,瘦長(zhǎng)體型,皮膚無(wú)皮疹、黃染。甲狀腺不大,頸靜脈無(wú)怒張。氣管居中,右上肺呼吸音較低,雙肺未聞及干濕性音,心臟、腹部及其他查體未見(jiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室檢查:血規(guī):RBC3.8&times;10L,Hb102gL,WBC7.4&times;10/L,L042,N0.55,Plt272&times;10&deg;L:ESR54mmh胸部X線片:右上肺大片高密度不均勻影,有小空洞形成。

    初步診斷:右上肺結(jié)核
    病史采集
    簡(jiǎn)要病史:男,63歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛半年,加重伴氣短1天,門(mén)診就診

    解析:
    (一)現(xiàn)病史
    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)過(guò)度勞累,情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便。
    (2)胸痛:性質(zhì)、程度,發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射、加重或緩解因素(與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系)。
    (3)呼吸困難(氣短):發(fā)生的緩急,陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無(wú)夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。
    (4)伴隨癥狀:有無(wú)心悸,有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰,有無(wú)反酸、燒心、腹脹。(1.5分)有無(wú)面色蒼白、大汗,有無(wú)少尿、雙下肢水腫。(1分)
    部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。
    2.診療經(jīng)過(guò)
    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:心電圖、心肌損傷標(biāo)志物。
    (2)治療情況:是否含服過(guò)硝酸甘油治療,療效如何。
    3.—般情況:發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便及體重變化情況。

    (二)其他相關(guān)病史
    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)心律失常史,有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血史,有無(wú)支氣管哮喘病史,有無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)煙酒嗜好。

    病史采集:
    女45歲,發(fā)熱...

    信息不全
    一、現(xiàn)病史
    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、勞累。
    (2)發(fā)熱:程度和熱型,有無(wú)寒戰(zhàn)
    (3)伴隨癥狀:有無(wú)乏力、盜汗,有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難,有無(wú)頭痛和肌肉酸痛(2分)。
    2.診療經(jīng)過(guò)(2分)(診+療)
    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查。
    (2)治療情況。
    3.一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
    二、其他相關(guān)病史
    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
    2.與該病相關(guān)的其他病史:有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史。有無(wú)傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好
    病史采集:
    女,45歲,反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛6年,加重伴乏力
    (一)現(xiàn)病史
    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累,有無(wú)呼吸道感染。
    (2)多關(guān)節(jié)痛:有無(wú)局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高,有無(wú)腫脹,與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系,發(fā)展情況,有無(wú)功能障礙,加重或緩解因素。
    (3)伴隨癥狀:有無(wú)乏力,心悸、氣促,有無(wú)皮膚紅斑,有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛,有無(wú)晨僵。
    2.診療經(jīng)過(guò)
    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、右膝關(guān)節(jié)X線片。
    (2)治療情況:是否用過(guò)抗菌藥物及退熱、止痛藥物治療,療效如何。
    3.一般情況
    近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
    (二)其他相關(guān)病史
    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史,有無(wú)結(jié)核病史與結(jié)核病患者接觸史。






    病例分析:
    患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛。伴雙手晨僵,持續(xù)約1小時(shí),未診治。1周來(lái)出現(xiàn)雙手、雙腕關(guān)節(jié)腫痛加重,無(wú)發(fā)熱。發(fā)病以來(lái),大小便及眠均正常,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)外傷史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳璃家族史查體:T368c&deg;.P9o次/分,R18次/分,BP135/70mmHg。輕度貧血貌膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,瞼結(jié)膜蒼白,鞏膜無(wú)黃染,口唇略蒼白,舌面正常,甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性噦音。心分,律齊。腹平軟。無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁關(guān)節(jié)腫脹,雙手指輕度尺偏畸形,雙腕活動(dòng)受限,雙膝關(guān)節(jié)肛驗(yàn)()。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):HbB0g/L,RBC33&times;10LwBC7.5&times;10&deg;&deg;L,分類正常,t345&times;10L,血清RF(+)。肝、腎功能正常,類常規(guī)(-)。尿常規(guī)(-)。雙手關(guān)節(jié)X線片(如圖):雙手近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄。

    初步診斷:
    1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
    2.慢性病性貧血



    病史采集
    簡(jiǎn)要病史:男,68歲。間斷頭痛10年,加重伴氣短2天,急診就診。既往血壓”10年,未規(guī)范服藥治療
    (一)現(xiàn)病史
    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。
    (2)頭痛:部位、性質(zhì)、程度,出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間,與血壓的關(guān)系,加重或緩解因素。
    (3)呼吸困難:程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。
    (4)伴隨癥狀:有無(wú)咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰,有無(wú)乏力、頭暈、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙。有無(wú)心悸、胸痛,有無(wú)雙下肢水腫。分)

    2.診療經(jīng)過(guò)
    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。
    (2)治療情況:是否用過(guò)降壓藥物治療,療效如何。
    3.一般情況:發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

    (二)其他相關(guān)病史
    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
    2.高血壓診治情況,有無(wú)高鈉鹽飲食。
    3.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史,有無(wú)慢性腎病、糖尿病病史,有無(wú)煙酒嗜好,有無(wú)高血壓家族史。

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