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【臨床助理病史采集模擬題】68歲,女性,間斷腹瀉,伴左下腹痛7年!具體內(nèi)容醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整理分享如下:
68歲,女性,間斷腹瀉,伴左下腹痛7年
要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無飲食不當(不潔飲食、進食刺激性食物)、受涼、飲酒、季節(jié)因素、服用藥物、精神因素等。
(2)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度,有無放射痛,與排便的關(guān)系,加重或緩解因素。
(3)腹瀉:每日排便次數(shù)、糞便量及性狀(需詢問有無形狀改變、便血及膿液),有無里急后重。
(4)伴隨癥狀:有無流涕、咽痛、嘔吐,有無喘息、胸痛,有無皮疹、驚厥。有無尿黃、皮膚黃染、頭暈、心悸,有無腹脹、惡心、嘔吐、腹部包塊、腸型、便血、貧血、消瘦等。有無口干等脫水癥狀。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:如血尿大便常規(guī)檢查,腹部彩超,胸片,胸腹CT,腸鏡檢查等。
(2)治療情況:是否用過止痛、止瀉藥物,療效如何。
3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2.有無反復發(fā)熱、咳嗽病史,有無呼吸道疾病及病史,有無傳染病患者接觸史。有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史。有無高血壓、糖尿病、腸易激綜合征、炎癥性腸病等病史。有無感染性腹瀉患者接觸史。有無胃炎、腸道疾病、肝膽胰腺疾病病史,有無外傷史、手術(shù)史。有無腫瘤家族史。
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