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    臨床助理醫(yī)師考試湯以恒獨家口訣:脊柱關(guān)節(jié)炎速記

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    臨床助理醫(yī)師考試湯以恒獨家口訣:脊柱關(guān)節(jié)炎速記,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第三章 脊柱關(guān)節(jié)炎

    一、強直性脊柱炎

    以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點,也可累及內(nèi)臟器官。

    1.病因和發(fā)病機制 HLA-B27基因;沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。

    2.臨床表現(xiàn) 男性多見,較女性嚴重;高峰年齡:20~30歲。

    (1)疼痛:早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等,也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛為骶髂關(guān)節(jié)炎。

    特點:靜止痛、休息痛,活動后反而可以減輕,嚴重者可在睡眠中痛醒,需下床活動后方能重新入睡。

    下肢大關(guān)節(jié)(髖、膝、踝)腫痛:半數(shù)患者的首發(fā)癥狀,為非對稱性關(guān)節(jié)炎。

    附著點炎癥引起疼痛:胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。

    (2)強直:脊柱自下而上發(fā)生。①先是腰椎前凸消失;②進而呈駝背畸形;③頸椎活動受限;④胸廓呼吸運動范圍可縮小;⑤晚期常伴有骨折

    (3)關(guān)節(jié)外癥狀

    1)心:心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常。

    2)主動脈:升主動脈根部和主動脈瓣病變。

    3)肺:上葉纖維化。

    4)眼:葡萄膜炎、結(jié)膜炎。

    3.體征

    (1)骶髂關(guān)節(jié)壓痛。

    (2)脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限。

    (3)胸廓活動度減低(<2.5cm)。

    (4)枕墻距異常(>0cm)。

    (5)Schober試驗陽性(<4cm)。

    (6)“4”字試驗陽性提示骶髂關(guān)節(jié)病變。

    【敲黑板】

    Schober試驗:患者直立,在背中線髂后上棘頰內(nèi)部惡性腫瘤水平作一標記為0,再向上10cm作一標記,囑患者大程度彎腰后測量兩點間距離,若伸展小于5cm,提示腰椎活動度下降。

    “4”字試驗:患者仰臥,以一側(cè)下肢屈膝放在對側(cè)伸直的下肢上,一手壓住直腿的髂嵴,一手握住屈腿的膝部下壓,骶髂關(guān)節(jié)炎時引起屈側(cè)疼痛。【前后聯(lián)系TANG】髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死。

    4.實驗室和影像學(xué)檢查

    (1)影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵。

    典型改變:骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。

    1)X線:骶髂關(guān)節(jié)X線。

    脊柱X線片:生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變,敏感性較差;

    骶髂關(guān)節(jié)X線分級:

    正常:0級

    可疑:Ⅰ級

    輕度異常:局限性侵蝕、硬化,但關(guān)節(jié)間隙正?!蚣?/p>

    明顯異常:侵蝕、硬化+關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級

    嚴重異常:完全性關(guān)節(jié)強直——Ⅳ級

    【速記TANG:正常-可疑-輕度-明顯-嚴重(01234)】

    2)骶髂關(guān)節(jié)MRI:分辨率高。

    MRI:能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞,尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索,有利于早期診斷。

    3)CT:發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變,但是不能顯示早期病變,因此主要用于長病程患者中。

    注意:近期有妊娠準備的年輕患者應(yīng)避免使用(放射性)。

    (2)實驗室檢查

    1)RF(-)。

    2)90%患者HLA-B27(+)。

    3)活動期:ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

    5.診斷與鑒別診斷

    (1)診斷:臨床標準

    1)腰痛、晨僵3個月以上,活動后改善,休息無改善。

    2)腰椎活動受限:額狀面和矢狀面。

    3)胸廓活動度:低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

    放射學(xué)標準:

    ①雙側(cè)≥Ⅱ級,或單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎;②符合放射學(xué)標準+1項以上臨床標準——肯定AS;③符合3項臨床標準;或符合放射學(xué)標準而不具備任何臨床標準——可能AS。

    (2)鑒別診斷:外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>

    6.治療與預(yù)防 目的:緩解癥狀、減慢病情進展。

    (1)非藥物治療:宣教——成功治療的關(guān)鍵。鼓勵堅持活動,選擇恰當?shù)腻憻挿绞?,注意立、坐、臥的正確姿勢,睡硬板床、低枕等。

    (2)藥物治療

    1)NSAIDs:緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

    2)DMARDs:甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶,能降低血沉、CRP,改善活動性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對僅有中軸受累者無效。

    3)腫瘤壞死因子拮抗劑:可減輕炎癥,控制疾病進展,早期使用療效更佳。

    4)糖皮質(zhì)激素:急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。

    (3)手術(shù):人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。

    適用:①髖關(guān)節(jié)僵直;②嚴重脊柱后凸畸形的晚期患者。

    二、總論

    以脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶炎癥為主要特征。

    包括:①強直性脊柱炎;②反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎;③銀屑病關(guān)節(jié)炎;④炎性腸病關(guān)節(jié)炎;⑤孤立性急性前葡萄膜炎;⑥未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

    1.共同特征?、倥cHLA-B27相關(guān);②家族聚集性;③類風濕因子陰性;④骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎;⑤寡關(guān)節(jié)炎(非對稱性);⑥附著點炎;⑦關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng));⑧肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位。

    2.臨床表現(xiàn) 最常見——炎性腰背痛。①持續(xù)時間>3個月;②夜間重;③休息后無減輕;④但活動后好轉(zhuǎn);⑤對NSAIDs反應(yīng)良好。

    3.分型

    (1)中軸型SpA:45歲以下,有炎性腰背痛持續(xù)至少3個月;HLA-B27陽性+至少2項其他SpA特征;或者X線/MRI陽性+至少1項其他SpA特征。

    特征:炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點炎、眼葡萄膜炎、指(趾)炎、牛皮癬、炎性腸病、對NSAIDs反應(yīng)良好、SpA家族史、HLA-B27陽性、CRP增高。

    (2)外周型SpA:僅有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn),即關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指/趾炎+下列至少一項(葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰結(jié)、前驅(qū)感染、HLA-B27陽性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變);或+下列至少兩項(關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關(guān)節(jié)炎家族史)。

    4.治療 完全不同!

    (1)外周型:與類風濕關(guān)節(jié)炎相似:甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特。

    (2)中軸型:上述均無效!首選NSAIDs;無效——腫瘤壞死因子拮抗劑(快速控制炎癥,越早使用越好)。

    【經(jīng)典例題1】

    男性,25歲。腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛,腰椎活動明顯受限,X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞,脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是

    A.強直性脊柱炎

    B.腰椎結(jié)核

    C.腰椎腫瘤

    D.化膿性脊柱炎

    E.腰椎間盤突出癥

    【經(jīng)典例題2】

    男性,30歲。主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診,腰痛3年,查體,右膝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性,左側(cè)“4”字征陽性。

    (1)首先應(yīng)選擇的檢查是

    A.骶髂關(guān)節(jié)X線片

    B.血沉

    C.類風濕因子

    D.抗“O”

    E.HLA-B27

    (2)檢查:類風濕因子、抗“O”均陰性,血沉30mm/h,HLA-B27(+),骶髂關(guān)節(jié)X線片提示:左側(cè)間隙狹窄,邊緣不整,可見骨破壞,最可能診斷是

    A.強直性脊柱炎

    B.骨關(guān)節(jié)炎

    C.風濕性多肌炎

    D.化膿性關(guān)節(jié)炎

    E.類風濕關(guān)節(jié)炎

    【經(jīng)典例題3】

    男性,38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個月。既往腰痛14年,伴晨僵,活動后改善。查體:右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,右膝關(guān)節(jié)積液,枕墻距2cm,雙側(cè)“4”字試驗(+)。實驗室檢查:血常規(guī):WBC 13.2×109/L,PLT 383×109/L;ESR 78mm/h;RF(-);HLA-B27(+)。

    (1)最可能的診斷是

    A.化膿性關(guān)節(jié)炎

    B.強直性脊柱炎

    C.骨關(guān)節(jié)炎

    D.類風濕關(guān)節(jié)炎

    E.痛風性關(guān)節(jié)炎

    (2)首選的治療藥物是

    A.羥基氯喹

    B.青霉胺

    C.硫酸氨基葡萄糖

    D.秋水仙堿

    E.柳氮磺吡啶

    【經(jīng)典例題4】

    男性,41歲。2周前搬重物時出現(xiàn)腰部疼痛,排便時加重,并向左下肢放射,逐漸出現(xiàn)左小腿皮膚感覺減退。查體:腰部活動受限,左側(cè)直腿抬高40°出現(xiàn)左下肢放射性疼痛,腰椎X線片未見異常,最可能的診斷是

    A.腰椎間盤突出癥

    B.腰椎腫瘤

    C.腰椎管狹窄癥

    D.強直性脊柱炎

    E.腰扭傷

    [參考答案]1.A;2.A、A;3.B、E;4.A

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