臨床助理醫(yī)師湯以恒口訣：急性闌尾炎鑒別診斷，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十八章　急性闌尾炎

一、病因

1.闌尾管腔阻塞　最常見的病因。淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。

2.細菌入侵　G^-桿菌及厭氧菌繁殖。

3.闌尾先天畸形。

二、解剖

1.解剖（重點關(guān)注與外科密切相關(guān)的）

（1）盲管：內(nèi)腔開口于回盲瓣遠側(cè)。

（2）闌尾動脈：無側(cè)支的終末動脈，血運障礙時易發(fā)生闌尾壞死。

（3）闌尾靜脈：最終匯入門靜脈，當(dāng)闌尾炎細菌栓子脫落時，可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。

（4）體表投影：常在右髂前上棘與臍連線的中外1/3處，稱麥?zhǔn)希∕cBurney）點——闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點。闌尾位置變異很大，最常見（2/3）位于盲腸內(nèi)側(cè)。

（5）闌尾神經(jīng)：來自交感神經(jīng)叢，與脊髓第10胸節(jié)相接。

1）當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時：臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛（遲鈍、模糊、定位不明確）。

2）當(dāng)炎癥累及腹膜時：軀體感覺性痛（敏感、定位準(zhǔn)確）。

臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

2.闌尾的生理　闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細胞——產(chǎn)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織。

三、病理類型

四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）腹痛：70%～80%具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。起于臍周部和上腹部，6～8小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性加重。

（2）其他胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，很早發(fā)生，但較輕；盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等癥狀；并發(fā)彌漫性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。

（3）全身癥狀：早期可有乏力、頭痛等。炎癥加重為全身感染中毒癥狀，可有口渴、脈速、發(fā)熱等。闌尾穿孔或并發(fā)門靜脈炎——畏寒、高熱或輕度黃疸。

2.體征

（1）右下腹壓痛：麥?zhǔn)宵c附近一固定壓痛點是闌尾炎常見的重要體征。

（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。

（3）右下腹包塊：捫及壓痛性腫塊，可能為闌尾周圍膿腫。

（4）其他可協(xié)助診斷的體征

1）結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛為陽性。

2）腰大肌試驗：病人左側(cè)臥位，將右下肢向后過伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。

3）閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌，位置較低。

4）直腸指診：盆腔闌尾炎癥有直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。

3.實驗室檢查

（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高；如升高不明顯，應(yīng)反復(fù)檢查，逐漸升高有診斷價值。

（2）尿常規(guī)：若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞、白細胞，需除外泌尿系結(jié)石。

五、診斷與鑒別診斷

1.診斷

（1）轉(zhuǎn)移性腹痛＋右下腹局限性壓痛可確診。

（2）如位置變異，應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹擴散；再加上實驗室檢查，才能作出診斷。

（3）診斷性腹腔穿刺、B超。

2.鑒別診斷　重要考點！（總結(jié)TANG）

六、治療

早期手術(shù)。

1.急性單純性闌尾炎　闌尾切除術(shù)。

2.急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎　闌尾切除術(shù)。

如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜根據(jù)腹腔感染程度、積膿多少決定是否放置腹腔引流管。

3.闌尾周圍膿腫　注意細節(jié)！

（1）尚未破潰穿孔：切除闌尾。

（2）已局限在右下腹，病情平穩(wěn)：不必強求手術(shù)?？山o予抗生素，促進膿液吸收、膿腫消退。

（3）無局限趨勢：切開引流術(shù)。

七、特殊類型闌尾炎

【經(jīng)典例題1】

闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是

A.闌尾腔狹細B.闌尾為盲端器官

C.闌尾動脈為無側(cè)支終末血管D.闌尾腔內(nèi)細菌含量大

E.闌尾扭曲

【經(jīng)典例題2】

關(guān)于闌尾解剖位置的體表投影描述正確的是

A.位置不定，經(jīng)常變異

B.右髂前上棘至臍連線中內(nèi)1/3處

C.右腹股溝中點與臍連線的中外1/3處

D.右髂前上棘至臍連線的中外1/3處

E.通過臍橫線與右鎖骨中線的交點

【經(jīng)典例題3】

下列急性闌尾炎的體征中最有診斷意義的是

A.右腹肌緊張B.右下腹部壓痛

C.右上腹Murphy征陽性D.閉孔內(nèi)肌試驗陽性

E.腰大肌試驗陽性

【經(jīng)典例題4】

急性闌尾炎常見的典型臨床表現(xiàn)

A.陣發(fā)性右下腹痛B.腰大肌試驗陽性

C.發(fā)熱D.轉(zhuǎn)移性腹痛

E.惡心、嘔吐

【經(jīng)典例題5】

關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯誤的是

A.病情發(fā)展快且重B.右下腹體征明顯

C.穿孔率高D.并發(fā)癥及死亡率較高

E.宜早期手術(shù)

【經(jīng)典例題6】

老年急性闌尾炎的臨床特點是

A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯

C.常有寒戰(zhàn)、高熱D.右下腹壓痛明顯

E.顯著腹肌緊張

【經(jīng)典例題7】

女性，27歲。妊娠4個月，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯誤的是

A.行闌尾切除術(shù)B.圍手術(shù)期加用黃體酮

C.手術(shù)切口應(yīng)偏低D.盡量不用腹腔引流

E.可應(yīng)用廣譜抗生素

【經(jīng)典例題8】

女性，45歲。右下腹持續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5℃。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯。

（1）首先考慮的診斷是

A.糞塊所致腸梗阻B.急性化膿性闌尾炎

C.盲腸腫瘤D.闌尾周圍膿腫

E.盲腸扭轉(zhuǎn)

（2）此時最佳的處理措施是

A.急診行闌尾切除術(shù)

B.X線鋇灌腸

C.腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸切除術(shù)

D.急診手術(shù)膿腫引流

E.暫不手術(shù)，保守治療

（3）如果急診手術(shù)，最佳的手術(shù)方式是

A.膿腫引流B.切除腫塊

C.一期腸吻合D.右半結(jié)腸切除

E.常規(guī)切除闌尾

【經(jīng)典例題9】

女性，28歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時入院，診斷為急性闌尾炎。

（1）醫(yī)生查體時，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為

A.位于右上腹部B.靠近臍部

C.靠近閉孔內(nèi)肌D.位于腰大肌前方

E.在右下腹麥?zhǔn)宵c深面

（2）入院后腹痛加重，伴有寒戰(zhàn)，體溫40℃，鞏膜輕度黃染，劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，應(yīng)考慮

A.急性闌尾穿孔B.闌尾炎合并胃穿孔

C.闌尾與結(jié)腸形成內(nèi)瘺D.門靜脈炎

E.腹膜炎引起溶血性黃疸

（3）急診行闌尾切除術(shù)，并大劑量抗生素治療，術(shù)后5天，T 38.5℃，病人出現(xiàn)下腹墜痛，里急后重，首選檢查方法為

A.直腸鏡B.盆腔CT

C.腹部B超D.鋇劑灌腸

E.直腸指檢

［參考答案］1.C；2.D；3.B；4.D；5.B；6.A；7.C；8.D；E；A；9.C；D；E

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