臨床助理醫(yī)師考試外科內(nèi)容：腹腔膿腫的診斷與治療，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二十七章　繼發(fā)性腹膜炎

腹膜的解剖：①壁層腹膜：貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；②層腹膜：覆蓋于內(nèi)臟表面，成為漿膜層。

一、病因及致病菌

二、病理

1.肉眼　腹膜受消化液和細(xì)菌毒素刺激，充血水腫——漿液性滲出液。

2.鏡下　巨噬、中性粒和漿液性滲出，細(xì)胞壞死、纖維蛋白凝固，形成膿性液體。

3.病情?、佥^輕：滲出物被吸收，炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈；②毒素吸收：全身炎癥反應(yīng)及高熱；③局限于腹腔內(nèi)一個(gè)部位：局限性腹膜炎；④膿液積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔：局限性膿腫。

4.治愈后　有粘連，部分可粘連性腸梗阻。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐，體溫常升高，脈搏增快。

感染嚴(yán)重時(shí)——中毒癥狀：高熱、脈速、血壓下降、呼吸淺快、口唇發(fā)紺、神志恍惚。

2.體征　標(biāo)志性體征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。腹脹，腹式呼吸減弱或消失；腹脹加重，病情惡化的重要標(biāo)志。

（1）胃十二指腸穿孔：肝濁音界縮小或消失。

（2）腹腔內(nèi)積液較多：移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱或完全消失。

（3）盆腔感染或形成盆腔膿腫時(shí)：直腸指診有直腸前窩飽滿和觸痛。

四、診斷與鑒別診斷

臨表＋實(shí)驗(yàn)室（白細(xì)胞及中性粒升高）＋腹部X線、B超或CT。

鑒別診斷：原發(fā)性腹膜炎。

五、治療

1.非手術(shù)治療　略去非重點(diǎn)。

適用于：較輕，或病程較長（＞24小時(shí)），且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)或伴有嚴(yán)重心、肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者。

（1）半臥位；休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。

（2）抗生素。

（3）禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

2.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證

1）經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后（不超過12小時(shí)），不緩解，反而加重。

2）原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等。

3）腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)。

4）腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢(shì)。

【敲黑板】

內(nèi)科無效、原發(fā)嚴(yán)重、病情嚴(yán)重、病因不明不局限。

（2）手術(shù)處理原則

1）積極處理原發(fā)病。

2）用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘連。

3）充分引流，放置腹腔引流管。

4）術(shù)后：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療。

六、腹腔膿腫的診斷與治療

1.膈下膿腫

（1）診斷

1）病史：急性腹膜炎、腹腔內(nèi)臟器炎性病變、腹部手術(shù)。

2）全身癥狀：持續(xù)高熱或中度發(fā)熱。脈率增快，乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦。

3）輔助檢查：白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例增高。

4）局部癥狀：膿腫部位持續(xù)鈍痛，常位于近中線的肋緣下或劍突下。呃逆、咳嗽、胸痛，并出現(xiàn)胸水或肺不張。

嚴(yán)重者：局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高、肝濁音界擴(kuò)大、呼吸音減弱或消失。

5）影像學(xué)：①X線透視：患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)受限或消失，肋膈角模糊、積液；②X線片：胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張，膈下可見占位陰影。可有液氣平面。左膈下膿腫，胃底可受壓移位。

（2）治療：手術(shù)。

1）主要：經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。適用于與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。

2）切開引流術(shù)：適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。

2.盆腔膿腫

（1）診斷

1）病史：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后。

2）全身：體溫升高，但中毒癥狀較輕。

3）局部：直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻繁、黏液便、尿頻、排尿困難等；直腸指檢：直腸前壁可觸及腫物膨起、伴觸痛及波動(dòng)感。

4）B超、CT。

（2）治療

1）膿腫較小，非手術(shù)：抗生素，坐浴等。

2）膿腫較大，手術(shù)穿刺抽膿。

抽出膿液后循穿刺針做一小切口，再用血管鉗插入擴(kuò)大切口，排出膿液。

盆腔膿腫——已婚女性，可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流。

3.腸間膿腫

（1）診斷

1）化膿感染癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。

2）膿腫周圍廣泛粘連：粘連性腸梗阻。

3）腹部立位X線片：腸壁間距增寬、局部腸管積氣及小腸液氣平面。

（2）治療

1）非手術(shù)：同前。

2）手術(shù)：如發(fā)生腸梗阻，剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。

如B超或CT提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁貼靠，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。

【經(jīng)典例題1】

引起腹膜炎的細(xì)菌最多見的是

A.大腸桿菌

B.綠膿桿菌

C.金黃色葡萄球菌

D.產(chǎn)氣桿菌

E.變形桿菌

【經(jīng)典例題2】

繼發(fā)性腹膜炎毒性強(qiáng)的原因主要是因?yàn)楦腥揪鸀?/p>

A.金黃色葡萄球菌

B.溶血性鏈球菌

C.大腸桿菌

D.各種細(xì)菌混合

E.銅綠假單胞菌

【經(jīng)典例題3】

原發(fā)性腹膜炎最常見致病菌是

A.厭氧菌和鏈球菌

B.溶血鏈球菌和肺炎雙球菌

C.大腸桿菌和變形桿菌

D.大腸桿菌和厭氧菌

E.綠膿桿菌和葡萄球菌

【經(jīng)典例題4】

有關(guān)盆腔膿腫的治療描述不正確的是

A.盆腔膿腫未形成時(shí)，應(yīng)以藥物為主，輔以物理療法

B.小膿腫可采用非手術(shù)治療

C.已婚婦女可采用后穹隆途徑排膿

D.可采用經(jīng)腹腔排膿

E.膿腫較大時(shí)，須手術(shù)治療

【經(jīng)典例題5】

腹膜炎的主要標(biāo)志是

A.明顯的腹脹

B.劇烈的腹絞痛

C.腹部移動(dòng)性濁音

D.腸鳴音減弱或消失

E.腹膜刺激征

【經(jīng)典例題6】

男性，52歲。腹部手術(shù)后1周，病人出現(xiàn)持續(xù)性高熱，右肋緣下疼痛伴呃逆，WBC 24×10⁹/L，胸片右側(cè)中量胸腔積液，最可能的是

A.肺部感染

B.切口感染

C.膈下膿腫

D.盆腔膿腫

E.腸間膿腫

【經(jīng)典例題7】

在多數(shù)情況下，繼發(fā)性腹膜炎最主要的治療措施是

A.靜脈注射抗生素

B.胃腸減壓

C.腹腔灌洗

D.手術(shù)治療

E.營養(yǎng)支持

【經(jīng)典例題8】

對(duì)結(jié)核性腹膜炎最有確診價(jià)值的檢查是

A.結(jié)核菌素試驗(yàn)

B.結(jié)腸鏡檢查

C.血沉

D.腹水常規(guī)

E.腹膜活檢

【經(jīng)典例題9】

結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥是

A.急性腸穿孔

B.慢性腸穿孔

C.感染中毒性休克

D.腸梗阻

E.腹腔膿腫

【經(jīng)典例題10】

女性，37歲。3周來腹脹、乏力、盜汗、腹部膨隆。查體：移動(dòng)性濁音（+），血沉40mm/h。腹水檢查為滲出液，腺苷脫氨酶活性增高。診斷首先考慮

A.結(jié)核性腹膜炎

B.心源性腹水

C.腎源性腹水

D.腫瘤性腹水

E.肝硬化腹水

【經(jīng)典例題11】

男性，36歲。因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5天，仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次/天，有下墜感。血WBC 18×10⁹/L。

（1）首先考慮的診斷是

A.切口感染

B.并發(fā)膈下膿腫

C.并發(fā)腸炎或菌痢

D.盆腔膿腫

E.化膿性門靜脈炎

（2）為明確診斷，首先應(yīng)做下列哪項(xiàng)檢查

A.B超

B.傷口檢查

C.直腸指診

D.X線胸腹部攝片

E.糞便常規(guī)檢查

［參考答案］1.A；2.D；3.B；4.D；5.E；6.C；7.D；8.E；9.D；10.A；11.D；C

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