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2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):影響分娩的四大因素,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第六章 正常分娩
妊娠滿28周及以上,胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始至由母體全部娩出的全過程,稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩,稱為早產(chǎn);妊娠滿37周至不滿42足周間分娩,稱為足月產(chǎn);妊娠滿42周及以后分娩,稱為過期產(chǎn)。
【敲黑板】
第一節(jié) 影響分娩的因素
影響分娩的四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng),胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出,為正常分娩。
一、產(chǎn)力
將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量,稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌、膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
(一)子宮收縮力
是產(chǎn)力最主要的部分,貫穿于分娩全過程。通過子宮收縮使子宮下段和子宮頸進(jìn)行性短縮,宮口擴(kuò)張,胎兒下降,最后將胎兒及其附屬物自產(chǎn)道娩出。臨產(chǎn)后的正常宮縮具有以下特點(diǎn)(三性一作用):
1.節(jié)律性 產(chǎn)婦主訴為“陣痛”,子宮節(jié)律性收縮是臨產(chǎn)重要標(biāo)志。臨產(chǎn)開始時,宮縮持續(xù)約30秒,間歇期5~6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展,子宮收縮的頻率逐漸增加,強(qiáng)度逐漸加強(qiáng),子宮內(nèi)壓逐漸加大。至第二產(chǎn)程,宮縮持續(xù)時間可長達(dá)60秒、間歇期可縮短至1~2分鐘。宮縮強(qiáng)度亦隨產(chǎn)程進(jìn)展也逐漸增強(qiáng),子宮腔內(nèi)壓力于臨產(chǎn)初期的20~30mmHg升高至第二產(chǎn)程期間的100~150mmHg,而間歇期宮腔內(nèi)壓力僅為6~12mmHg。
注意:宮縮必須有間歇,且宮縮間歇子宮必須完全放松,以便子宮、胎盤、胎兒獲得供血供氧。無間歇的持續(xù)性子宮收縮稱為強(qiáng)制性宮縮,可導(dǎo)致胎兒窘迫,甚至死產(chǎn)。
2.對稱性 正常的宮縮對稱的起自兩側(cè)子宮角部,先以微波形式向子宮中線集中,然后以每秒約2cm速度向子宮下段擴(kuò)散,約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個子宮,此為子宮收縮的對稱性。按由子宮角→子宮底→子宮體部的順序進(jìn)行收縮。
3.極性 子宮收縮力的強(qiáng)弱沿極性方向逐漸下降。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久,子宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍,此為子宮收縮的極性。
4.縮復(fù)作用 子宮收縮時,子宮體部肌纖維短縮變寬,收縮之后肌纖維雖又重新松弛,但不能完全恢復(fù)到原來的長度,經(jīng)過反復(fù)收縮,肌纖維越來越短,使得宮腔內(nèi)容積越來越小,迫使胎兒下降,這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。
(二)腹壁肌及膈肌收縮力
為胎頭壓迫直腸時,產(chǎn)婦有排便感而自行向下屏氣用力,使腹內(nèi)壓增高,促使胎兒娩出。是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壓在第二產(chǎn)程,特別是第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運(yùn)用最有效。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使胎盤娩出。
(三)肛提肌收縮力
肛提肌收縮力是唯一向上向前的力量。與子宮收縮力、腹肌膈肌收縮力形成合力,可以協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn),以適應(yīng)骨盆軸的曲度。當(dāng)胎頭枕部露于恥骨弓下時,能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。此外肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。
【經(jīng)典例題1】
臨產(chǎn)后正常的子宮收縮起自
A.宮底部
B.宮頸部
C.子宮下段
D.兩側(cè)宮角部
E.兩側(cè)子宮側(cè)壁
【經(jīng)典例題2】
分娩中協(xié)助胎先露在骨盆中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肌肉是
A.子宮平滑肌
B.會陰淺橫肌
C.會陰深橫肌
D.肛門括約肌
E.盆底肛提肌
【參考答案】 1.D;2.E
【敲黑板】
子宮收縮力——最主要的產(chǎn)力,貫穿于分娩全過程;
腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力——只在第二、三產(chǎn)程起輔助作用。
二、產(chǎn)道
產(chǎn)道是胎兒娩出的通道,分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。
(一)骨產(chǎn)道
1.骨盆平面
2.骨盆軸與骨盆傾斜度
(1)骨盆軸:連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線,又稱產(chǎn)軸,是胎兒娩出的路徑。此軸上段向下向后,中段向下,下段向下向前?;喂桥?,骨盆軸異常。
(2)骨盆傾斜度:是指婦女站立時,骨盆入口平面與地平面所形成的角度,一般為60°,若角度過大,如>70°時,常阻礙胎頭的銜接、下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
(二)軟產(chǎn)道
軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。
1.子宮下段的形成 子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部延展而形成。臨產(chǎn)后子宮體部與子宮下段的肌肉收縮形式不同,子宮體部因縮復(fù)作用肌肉越來越厚,而子宮下段被牽拉擴(kuò)張,上厚下薄——兩者之間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起,稱為生理縮復(fù)環(huán)。正常情況下,此環(huán)看不見、摸不到。
2.子宮頸變化
(1)子宮頸管消失:臨產(chǎn)前的宮頸管長2~3cm,臨產(chǎn)后,子宮頸受子宮體收縮的牽拉和前羊膜囊楔形下壓的作用,使子宮頸向上、向外伸展,使宮頸管形成漏斗形,隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。
(2)子宮口擴(kuò)張:子宮收縮及縮復(fù)作用向上牽拉使得宮口擴(kuò)張。宮口從0擴(kuò)張到10cm時,妊娠足月胎頭方能通過。
初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失,而后宮口擴(kuò)張,故而產(chǎn)程進(jìn)展較慢;經(jīng)產(chǎn)婦則多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行,產(chǎn)程進(jìn)展更快。
【知識鏈接】
初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣。
3.骨盆底、陰道及會陰的變化 胎先露部下降至骨盆底,肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅2~4mm,分娩時若保護(hù)不當(dāng),可造成會陰體裂傷。
【敲黑板】
請思考,若有梗阻性難產(chǎn)(梗阻,即:胎兒卡住了,下不去),會發(fā)生什么?
→宮縮會使子宮體越來越厚,而子宮下段越來越薄、越長。
→生理性縮復(fù)環(huán)越來越明顯、位置越來越向上移動。
→于孕婦腹壁上可看到、摸到的、隨宮縮上下移動的環(huán)形凹陷,稱病理性縮復(fù)環(huán)。
→診斷:先兆子宮破裂。
→處理:立即剖宮產(chǎn)。若不盡快處理,最終結(jié)局是子宮破裂(子宮下段撕裂)。
三、胎兒
胎兒能否順利通過產(chǎn)道,還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。
(一)胎兒大小
胎頭顱骨在分娩過程中,通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形,縮小頭顱體積,有利于胎頭的娩出。但當(dāng)胎兒過大致胎頭徑線過大時,盡管骨盆大小正常,也可因相對頭盆不稱造成難產(chǎn)。胎頭徑線主要有:
1.雙頂徑 是胎頭的最大橫徑,為兩頂骨隆突間的距離,臨床用B型超聲判斷胎頭大小,妊娠足月時平均值約為9.3cm。
2.枕額徑 為鼻根上方至枕骨隆突間的距離,胎頭以此徑銜接,妊娠足月時平均值11.3cm。
3.枕下前囟徑 最小的徑線,為前囟中央至枕骨隆突下方間的距離,胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道,妊娠足月時平均值9.5cm。
4.枕頦徑 又稱大斜徑,妊娠足月時平均值為13.3cm。
(二)胎位
縱產(chǎn)式(頭先露或臀先露)胎體縱軸與骨盆一致,容易通過產(chǎn)道。頭先露是胎頭先通過產(chǎn)道,較臀先露更容易娩出。橫產(chǎn)式(肩先露)胎體縱軸與骨盆垂直,妊娠足月兒不可能經(jīng)陰道分娩,對母體威脅大。
(三)胎兒畸形
若胎兒畸形造成某一部分異常發(fā)育,如腦積水、聯(lián)體兒等,通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。
四、精神心理因素
產(chǎn)婦的精神心理因素可以影響產(chǎn)力。開展康樂生產(chǎn)、家庭式產(chǎn)房有助改善此因素。
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以上是”2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):影響分娩的四大因素“的內(nèi)容,希望對考生備考有所幫助,預(yù)??忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。