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12月31日 14:00-18:00
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熱點(diǎn)推薦
——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●—— | ||
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馬蘊(yùn)琦2020臨床助理醫(yī)師《實(shí)踐綜合》科目重點(diǎn)講解——發(fā)熱的內(nèi)容,是今年出題的重中之重,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:
實(shí)踐綜合的特點(diǎn)
◆很少單獨(dú)出題
◆各個系統(tǒng)的癥狀、體征的歸納總結(jié)
◆學(xué)習(xí)內(nèi)容:典型疾病的特征性表現(xiàn)
◆鞏固各學(xué)科的知識點(diǎn)
◆復(fù)習(xí)疾病診斷的“題眼”
發(fā)熱是指人的體溫超過正常高限而言,是體溫調(diào)節(jié)異常的結(jié)果。
正常體溫
◆腋溫為36~37℃
◆口溫為36.3~37.2℃
◆肛溫為36.5~37.7℃
正常人體溫常可有變異,一般上午體溫較低,下午體溫略高,但24小時內(nèi)波動幅度不超過1℃;婦女排卵后體溫較高,月經(jīng)期體溫較低;運(yùn)動或進(jìn)食后體溫略高;老年人體溫略低。
發(fā)熱是機(jī)體有較強(qiáng)反應(yīng)能力的一種表現(xiàn),發(fā)熱本身可以增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)吞噬細(xì)胞的活動及肝臟的解毒功能。
常見病因
發(fā)熱的病因通常分為感染性和非感染性兩大類,而以感染性更常見。
1.感染性發(fā)熱
(1)急、慢性傳染病
(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾?。焊鞣N病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等。
2.非感染性發(fā)熱
(1)風(fēng)濕性疾病:風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病。
(2)惡性腫瘤。
(3)無菌性組織壞死:心肌梗死、肺栓塞、燒傷。
(4)內(nèi)分泌及代謝疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥。
(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X出血、腦外傷、腦腫瘤。
(6)物理因素:中暑、日射病、放射線病。
(7)變態(tài)反應(yīng):藥物熱、溶血。
(8)其他:感染后熱、神經(jīng)功能性低熱。
發(fā)病機(jī)制
正常人體溫是由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)節(jié),通過產(chǎn)熱和散熱之間的動態(tài)平衡保持體溫相對恒定。
由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加和散熱減少,體溫超過正常,則出現(xiàn)發(fā)熱。
1.致熱原機(jī)制
外源性致熱原:病原體、炎性滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多糖苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子。
內(nèi)源性致熱原:白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素。
外源性致熱原→作用于粒細(xì)胞(中性和嗜酸性)和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)后→產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原→作用于體溫調(diào)節(jié)中樞→皮膚血管收縮,散熱減少→骨骼肌周期性收縮,發(fā)生寒戰(zhàn),使產(chǎn)熱增加,結(jié)果使體溫上升。
2.非致熱原機(jī)制
①體溫調(diào)節(jié)中樞損傷,直接引起發(fā)熱;
②產(chǎn)熱過多或散熱障礙疾病所致發(fā)熱。
臨床特點(diǎn)
1.發(fā)熱的分度
(1)低熱:溫度為37.3~38℃
(2)中等度熱:溫度為38.1~39℃
(3)高熱:溫度為39.1~41℃
(4)超高熱:溫度為41℃以上
發(fā)熱的臨床過程
(1)前驅(qū)期:多數(shù)為全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。
(2)體溫上升期:有驟升和漸升之別。
(3)高熱期:指發(fā)熱的最高階段,可見皮膚潮紅而灼熱,呼吸和心跳加速等。
(4)體溫下降期:此期常表現(xiàn)多汗和皮膚潮濕。有驟降和漸降兩種方式。
常見的熱型(重點(diǎn)掌握)
①稽留熱:體溫持續(xù)在39~40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周,24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。
見于肺炎球菌肺炎和傷寒等。
②弛張熱:又稱敗血癥熱型,體溫常在39℃以上,而波動幅度大,24小時內(nèi)體溫波動范圍達(dá)2℃以上,但最低體溫仍高于正常水平。
見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等。
③間歇熱:體溫驟升達(dá)高峰,持續(xù)數(shù)小時后,驟降至正常,經(jīng)過1天至數(shù)天后,又驟然升高,如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。
見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。
④波狀熱:體溫逐漸升高達(dá)39℃或以上,持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水平,數(shù)天后又逐漸上升,如此反復(fù)交替發(fā)作多次。
見于布魯菌病。
⑤回歸熱:體溫驟升達(dá)39℃以上,持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平,數(shù)天后又驟然升高,持續(xù)數(shù)天后又驟降,如此反復(fù)發(fā)作。
可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。
⑥不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律。
見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。
記憶口訣
◆風(fēng)濕敗血弛張熱
◆化膿炎癥重結(jié)核
◆大葉傷寒是稽留
◆間歇瘧疾腎盂炎
◆霍奇回歸布氏波
◆結(jié)風(fēng)氣管不規(guī)則
診斷思路
1.病史采集
(1)現(xiàn)病史
1)針對發(fā)熱本身的問診
①詢問發(fā)熱的可能誘因;
②起病的緩急、病程的長短;
③詢問熱度和發(fā)熱的特點(diǎn),以確定熱型,對發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。
2)相關(guān)鑒別問診
①伴明顯頭痛:顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血;
②伴有寒戰(zhàn);
③伴出血現(xiàn)象:腎綜合征出血熱、某些血液??;
④伴有胸痛:肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫;
⑤伴有腹痛:急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎;
⑥伴尿痛、尿頻、尿急;
⑦伴有明顯的肌肉痛:多發(fā)性肌炎、鉤端螺旋體??;
⑧伴有皮疹:發(fā)熱與皮疹出現(xiàn)的時間常有固定關(guān)系(發(fā)疹性傳染?。?/p>
1天出現(xiàn)皮疹:水痘
2天后出現(xiàn)皮疹:猩紅熱
3天后出現(xiàn)皮疹:天花
4天后出現(xiàn)皮疹:麻疹
5天后出現(xiàn)皮疹:斑疹傷寒
6天后出現(xiàn)皮疹:傷寒
小結(jié):水紅花,莫悲傷
⑨伴有黃疸。
3)診療經(jīng)過問診
①患病以來是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查?檢查結(jié)果如何?
②治療和用藥情況,如是否用過抗生素和退熱藥等,療效如何?
4)患病以來的一般情況問診(吃喝拉撒睡):飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。
(2)相關(guān)既往及其他病史的問診
①既往有無結(jié)核病、肝炎、結(jié)締組織病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無傳染病接觸史;藥物和食物過敏史;外傷、手術(shù)史。
②有無長期疫區(qū)居住史;有無煙酒嗜好;性病和冶游史。
③愛人健康狀況,女性月經(jīng)、婚育情況,有無流產(chǎn)史等。
④有無遺傳性疾病家族史。
2.體格檢查
(1)測量體溫,必要時測肛溫。
(2)全面系統(tǒng)的體格檢查。
3.輔助檢查
(1)血象
①白細(xì)胞增高伴核左移:急性化膿性細(xì)菌感染;
②白細(xì)胞不增高或降低:傷寒、副傷寒、瘧疾、病毒感染及G-桿菌感染等;
③淋巴細(xì)胞增高,異型淋巴細(xì)胞大于10%:傳染性單核細(xì)胞增多癥;
④嗜酸細(xì)胞增高:寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾?。?/p>
⑤貧血伴大量原始和幼稚細(xì)胞:急性白血病。
(2)尿常規(guī);
(3)糞常規(guī)和隱血;幫助。
(5)胸部X線片檢查;
(6)腹部B超;
(7)細(xì)菌學(xué)檢查:血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、糞培養(yǎng)。
4.針對性的輔助檢查
(1)影像學(xué)檢查:CT、MRI、HRCT、PET-CT。
(2)血清學(xué)試驗(yàn):肥達(dá)反應(yīng)、外斐反應(yīng)、嗜異性凝集試驗(yàn)。
(3)自身抗體的檢查:ANA譜、各種免疫球蛋白。
(4)各種穿刺抽液檢查。
(5)各種活檢。
(6)診斷性探查術(shù):開胸探查、開腹探查,對診斷特別困難者才可考慮。
發(fā)熱的診斷流程
相關(guān)疾病
包括肺炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、腹膜炎、肝膿腫、尿路感染、骨與關(guān)節(jié)化膿感染、急性乳腺炎、皮膚及軟組織化膿性感染、產(chǎn)褥感染、急性盆腔炎、急性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、化膿性腦膜炎、傷寒、腎綜合征出血熱。
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