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    臨床助理醫(yī)師《女性生殖系統(tǒng)》10大高頻考點梳理,每年都考!

    2019-12-18 17:27 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    一、內(nèi)生殖器的解剖特點  

    1.陰道——陰道黏膜色淡,由復層鱗狀上皮細胞所覆蓋,無腺體。陰道黏膜受性激素影響有周期性變化。陰道壁富有靜脈叢,損傷后易出血和形成血腫。  

    2.子宮——成年婦女的子宮重約50g,長7~8cm,寬4~5cm,厚2~3cm;子宮腔容量約5ml.子宮體與宮頸的比例,女童為1:2,成年婦女為2:1,老年婦女為1:1.  

    3.子宮韌帶——子宮共有4對韌帶,即圓韌帶、闊韌帶、主韌帶及宮骶韌帶,借以維持子宮于正常位置,受骨盆底肌及筋膜的支托作用。  

    (1)圓韌帶:維持子宮呈前傾位;  

    (2)闊韌帶:外1/3部移行為骨盆漏斗韌帶或稱卵巢懸韌帶;  

    (3)主韌帶:固定宮頸位置、防止子宮下垂的主要結(jié)構(gòu);  

    (4)骶子宮韌帶:維持子宮前傾前屈位。  

    4.輸卵管——輸卵管是卵子與精子相遇的場所,受精卵由輸卵管向子宮腔運行。全長8~14cm.  

    5.卵巢——卵巢為一對扁橢圓形的性腺,產(chǎn)生卵子及性激素。卵巢表面無腹膜,由單層立方上皮覆蓋,稱生發(fā)上皮。 二、子宮與分娩的關(guān)系  

    1.頭盆不稱由于胎頭過大和(或)骨盆入口狹窄所導致。  

    2.胎位異常常見的持續(xù)性枕橫位或枕后位、臀先露、肩先露和面先露等。  

    3.梗阻性難產(chǎn)胎頭無法沿產(chǎn)道下降。  

    4.子宮峽部、子宮下段宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分,稱為子宮峽部,非孕時長約1cm.妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長,妊娠末期可達7~10cm,形成子宮下段,成為軟產(chǎn)道一部分。  

    5.生理性縮復環(huán)由于子宮肌纖維的縮復作用,子宮上段肌壁越來越厚,子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。子宮上下段的肌壁厚薄不同,在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起,稱生理縮復環(huán)。  

    6.病理性縮復環(huán)伴頭盆不稱、胎位異常或瘢痕子宮,可出現(xiàn)病理縮復環(huán)甚或子宮破裂。  

    三、妊娠概念及受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床  

    1.妊娠:是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。成熟卵子受精是妊娠的開始,胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止,妊娠是變化極為協(xié)調(diào)的過程。  

    2.受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床  

    (1)受精——成熟卵子在輸卵管壺腹部與峽部連接處與精子相結(jié)合的過程稱為受精。  

    (2)頂體反應(yīng)——精子頭部頂體外膜與精細胞膜頂端破裂,釋放出頂體酶,溶解卵子外圍的放射冠和透明帶稱頂體反應(yīng)。  

    (3)透明帶反應(yīng)——發(fā)生頂體反應(yīng)的精子與次級卵母細胞融合,精子頭部與卵子表面接觸時,卵子細胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶,引起透明帶結(jié)構(gòu)改變,精子受體分子變性,阻止其他精子進入透明帶,稱透明帶反應(yīng)。  

    (4)受精卵著床——受精后第6~7日,晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程,稱受精卵著床。受精卵著床需經(jīng)過定位、黏附和侵入3個過程。  

    (5)受精卵著床必須具備的條件——  

    ①透明帶消失;  

    ②囊泡細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞;  

    ③囊泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào);  

    ④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床。  

    四、妊娠高血壓對母兒的影響  

    1.對母體的危害  

    (1)腦:①腦缺血、腦水腫→頭痛、嘔吐、眼花(顱高壓)→子癇;②醫(yī)學|教育網(wǎng)腦血栓形成、腦出血→腦血管意外。  

    (2)腎:①腎小球血管壁通透性增加→蛋白尿→與疾病的嚴重程度成正比?、谀I前小動脈極度狹窄、梗死→腎組織缺血→少尿、無尿→腎衰→尿酸↑肌酐↑。  

    (3)肝:①肝組織缺血缺氧壞死→肝功能異常,轉(zhuǎn)氨酶↑;②肝實質(zhì)或包膜下出血→肝區(qū)疼痛。  

    (4)心:①冠狀動脈痙攣→心肌缺血、壞死;②外周血管痙攣、血壓升高→心臟后負荷增加、心衰。  

    (5)血液:①毛細血管壁通透性增加→水腫、血液濃縮→血細胞比容↑、血粘度↑;②醫(yī)學|教育網(wǎng)高凝狀態(tài)、血小板聚集、微血管病性溶血、DIC→血小板↓。  

    (6)眼:①視網(wǎng)膜血管痙攣→A:V由2:3→1:2、1:3、1:4→與疾病的嚴重程度成正比?、谝暰W(wǎng)膜水腫、剝離、出血→視力模糊、失明。  

    2.對胎兒的危害子宮動脈痙攣,將導致:①胎盤血液灌注↓→胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎;②胎盤床血管破裂、蛻膜出血、壞死→胎盤早剝。  

    五、異位妊娠臨床表現(xiàn)  

    (1)停經(jīng)、腹痛、陰道流血——典型的癥狀。  

    腹痛——是輸卵管妊娠的主要癥狀;  

    輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂——下腹部撕裂樣痛醫(yī)學|教育網(wǎng)。  

    (2)暈厥與休克——與陰道流血量不成比例。  

    (3)下腹部包塊——血液凝固與周圍組織或器官粘連形成包塊。  

    (4)盆腔檢查:  

    ①子宮略大較軟,可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛;  

    ②陰道后穹隆飽滿;  

    ③宮頸舉痛或搖擺痛;  

    ④內(nèi)出血多時,檢查子宮有漂浮感;  

    ⑤一側(cè)或其后方可觸及腫塊,其大小、形狀、質(zhì)地常有變化,邊界多不清楚,觸痛明顯。  

    2.異位妊娠診斷  

    (1)病史與體征——根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征,結(jié)合必要的輔助檢查爭取早期確診。  

    (2)輔助檢查  

    1)血hCG——早期診斷異位妊娠的重要方法。醫(yī)學|教育網(wǎng)孕酮——排除流產(chǎn)后應(yīng)該考慮異位妊娠。  

    2)超聲診斷——陰道超聲檢查準確性高。  

    3)陰道后穹窿穿刺——用于疑有盆腹腔內(nèi)出血的患者。  

    4)腹腔鏡檢查——異位妊娠診斷的金標準。有休克者,禁作腹腔鏡檢查。  

    5)子宮內(nèi)膜病理檢查診刮——適用于陰道流血量較多的患者。  

    3.異位妊娠處理  

    (1)藥物治療——用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用:①無藥物治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;④血hCG<2000IU/L;⑤無明顯內(nèi)出血。禁忌證:①醫(yī)學|教育網(wǎng)生命體征不穩(wěn)定;②異位妊娠破裂;③妊娠囊直徑≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏動。  

    (2)手術(shù)治療——腹腔鏡手術(shù)是近年治療異位妊娠的主要方法。  

    六、早產(chǎn)的診斷 

    妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮,伴宮頸管縮短可診斷先兆早產(chǎn)。妊娠滿28周至不足37周,出現(xiàn)規(guī)則宮縮(20分鐘≥4次,或60分鐘>8次),伴宮頸展平≥75%,宮腔擴張1cm以上,診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。  

    2.早產(chǎn)的處理  

    ☆原則:醫(yī)學|教育網(wǎng)胎膜未破,抑制宮縮,盡可能延長孕周。  

    胎膜已破,早產(chǎn)不可避免時,應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。  

    ☆措施:  

    (1)左側(cè)臥位;  

    (2)抑制宮縮:利托君、沙丁胺醇、阿托西班、硫酸鎂、硝苯地平、吲哚美辛等;  

    (3)控制感染;  

    (4)預防新生兒呼吸窘迫綜合征:地塞米松。  

    ☆早產(chǎn)兒分娩處理:  

    (1)慎用嗎啡、哌替啶;  

    (2)產(chǎn)程中間斷面罩給氧;  

    (3)肌內(nèi)注射維生素K1,醫(yī)學|教育網(wǎng)減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生;  

    (4)第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰后-側(cè)切開,縮短胎頭受壓時間。  

    七、流產(chǎn)的分型與處理  

    1.先兆流產(chǎn):妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血,無妊娠物排出,陣發(fā)性下腹痛。婦科檢查宮口未開,胎膜未破,子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。  

    處置:  

    繼續(xù)妊娠:休息,酌情用藥——保胎醫(yī)學|教育網(wǎng)。  

    不繼續(xù)妊娠:人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。  

    2.難免流產(chǎn):先兆流產(chǎn)陰道流血增多,陣發(fā)性下腹痛加劇,或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮口擴張,有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi),子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。  

    處置:立即清宮。  

    3.不全流產(chǎn):醫(yī)學|教育網(wǎng)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展,部分妊娠物排出宮腔,且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處,或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口,影響子宮收縮,導致大量出血,甚至發(fā)生休克。子宮小于停經(jīng)周數(shù)。  

    處置:立即清宮。  

    4.完全流產(chǎn):妊娠物已全部排出,陰道流血逐漸停止,腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉,子宮接近正常大小。 

    處置:不需刮宮。  

    5.稽留流產(chǎn):又稱過期流產(chǎn),胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內(nèi),未能及時自然排出。  

    處置:  

    處理前——出血及凝血功能檢查;應(yīng)用雌激素提高子宮對縮宮素的敏感性;  

    產(chǎn)科處理——刮宮或引產(chǎn)。  

    6.復發(fā)性流產(chǎn):指與同一性伴侶連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者。  

    處理:尋找病因→保胎治療→對因處理。  

    7.流產(chǎn)合并感染:常為厭氧菌及需氧菌混合感染。  

    處置:控制感染,醫(yī)學|教育網(wǎng)同時盡快清除宮內(nèi)殘留物!出血多可先用卵圓鉗將妊娠物夾出!  

    妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱為流產(chǎn)。  

    早期流產(chǎn)<12周末;晚期流產(chǎn)12——28周。  

    八、流產(chǎn)的病因  

    ◇胚胎因素:醫(yī)學|教育網(wǎng)染色體異常  

    ◇母體因素:  

    (1)全身性因素。  

    (2)生殖器官異常:宮頸內(nèi)口松弛、宮頸裂傷引發(fā)胎膜早破,進而誘發(fā)晚期流產(chǎn)。  

    (3)內(nèi)分泌異常黃體功能不足、甲狀腺功能低下。  

    (4)強烈應(yīng)激。  

    ◇免疫功能異常  

    ◇環(huán)境因素  

    2.流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)——停經(jīng)后陰道流血和腹痛。  

    3.流產(chǎn)的診斷  

    ◇病史;  

    ◇查體;  

    ◇輔助檢查:  

    (1)B超:最具有實用性!觀察孕囊大小、醫(yī)學|教育網(wǎng)位置、形態(tài),輔助診斷流產(chǎn)類型。  

    (2)妊娠試驗:尿妊娠試驗,可用于鑒別診斷;  

    連續(xù)測定血β-hCG,可提示妊娠預后。  

    (3)其他:孕激素、胎盤生乳素有助于判斷預后;  

    血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白有助于判斷有無感染;  

    復發(fā)性流產(chǎn)可做染色體檢查。  

    (4)宮頸功能不全的診斷。  

    4.流產(chǎn)的鑒別診斷:異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤。  

    九、先兆流產(chǎn)  

    1.先兆臨產(chǎn):  

    (1)假臨產(chǎn)——短/弱/無效/夜間出現(xiàn);  

    (2)胎兒下降感——醫(yī)學|教育網(wǎng)進食量增多/呼吸較輕快;  

    (3)見紅——分娩即將開始比較可靠的征象。  

    2.臨產(chǎn)的診斷:臨產(chǎn)開始的標志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮,持續(xù)30秒或以上,間歇5——6分鐘,并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。  

    3.總產(chǎn)程——是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。  

    (1)第一產(chǎn)程(宮頸擴張期):從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全(10cm)。醫(yī)學|教育網(wǎng)初產(chǎn)婦需11——12小時;經(jīng)產(chǎn)婦需6——8小時。  

    (2)第二產(chǎn)程(胎兒娩出期):從宮口開全至胎兒娩出。  

    初產(chǎn)婦需1——2小時,不應(yīng)超過2小時;經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成,也有長達1小時者,但不應(yīng)超過1小時。  

    (3)第三產(chǎn)程(胎盤娩出期):從胎兒娩出至胎盤娩出。需5——15分鐘,不應(yīng)超過30分鐘。  

    十、枕先露的分娩機制:  

    銜接——胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平;  

    下降——醫(yī)學|教育網(wǎng)胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降,是胎兒娩出的首要條件;  

    俯屈——胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底,使下頦接近胸部,變成最小的枕下前囟徑以適應(yīng)產(chǎn)道;  

    內(nèi)旋轉(zhuǎn)——胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn),使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn);  

    仰伸——胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口;  

    復位及外旋轉(zhuǎn)——胎頭娩出后,醫(yī)學|教育網(wǎng)胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復位。胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向,胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°,以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系,稱為外旋轉(zhuǎn);  

    胎肩及胎兒娩出——胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后,胎兒雙肩娩出,胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。  

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