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    2021年臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)考點(diǎn)+試題:子宮內(nèi)膜異位癥

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    子宮內(nèi)膜異位癥

    【考頻指數(shù)】★★★★

    【考點(diǎn)精講】子宮內(nèi)膜異位癥

    1.病理:主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血,伴有周圍纖維組織增生、粘連和囊腫的形成。

    2.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見(jiàn)。宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。

    3.癥狀:

    (1)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛:繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比;

    (2)月經(jīng)失調(diào):主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血;

    (3)不孕;

    (4)性交痛。

    4.體征:典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時(shí),可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定,直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié),在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處們到與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊,往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔,可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。

    5.腹腔鏡檢查——目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。

    6.治療

    (1)期待療法:適用于無(wú)明顯癥狀的輕度患者或近絕經(jīng)患者。對(duì)患者定期隨訪,對(duì)癥處理病變引起的輕微痛經(jīng)。常用藥物為非甾體抗炎藥。

    (2)藥物治療:適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、無(wú)生育要求及無(wú)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。

    (3)手術(shù)治療:適應(yīng)證:①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫;②盆腔疼痛,藥物治療不緩解;③不孕;④生殖系統(tǒng)外內(nèi)異癥,如泌尿道或消化道內(nèi)異癥伴梗阻。手術(shù)方法包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物治療是內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療。

    1)保留生育功能手術(shù):適用于藥物治療無(wú)效、年輕和有生育要求的患者。手術(shù)切凈、去除所有可見(jiàn)的異位內(nèi)膜病灶,分離粘連,恢復(fù)正常解剖關(guān)系,剝除囊腫,保留正常卵巢。

    2)保留卵巢功能手術(shù):指去除盆腔內(nèi)病灶,切除子宮,保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。適用于無(wú)生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。

    3)根治性手術(shù):即全子宮、雙附件及病灶切除術(shù)。適用于45歲以上重癥患者,特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。

    (4)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療:術(shù)前給予3——6個(gè)月藥物治療后進(jìn)行手術(shù)清除病灶。對(duì)保守性手術(shù)、手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者,術(shù)后給予藥物治療推遲復(fù)發(fā)。

    (5)內(nèi)異癥合并不孕的處理:對(duì)希望生育的輕癥患者,應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因,及時(shí)行腹腔鏡檢查,并在鏡下對(duì)輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理,改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境,以期盡早妊娠。必要時(shí)行助孕治療。

    【進(jìn)階攻略】

    繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。一般見(jiàn)到育齡期婦女,繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重,基本可以直接診斷。另外,首選的檢查、治療方式及內(nèi)膜移位好發(fā)部位都是需要重點(diǎn)掌握的。A型題多見(jiàn),B型題較少考核。

    【易錯(cuò)易混辨析】

    子宮內(nèi)膜異位癥多見(jiàn)于育齡期婦女,激素依賴,這點(diǎn)需要特別注意。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)是

    A.痛經(jīng)程度與病變范圍成正比

    B.繼發(fā)性痛經(jīng),進(jìn)行性加重

    C.均存在卵巢囊腫內(nèi)陳舊性出血

    D.15%——30%患者月經(jīng)正常

    E.雌激素治療有助于改善癥狀

    2.子宮內(nèi)膜異位癥病灶最多見(jiàn)的部位是

    A.卵巢

    B.輸卵管

    C.子宮后壁下段

    D.直腸子宮陷凹

    E.宮骶韌帶

    3.子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn),錯(cuò)誤的是

    A.腹疼始于經(jīng)前數(shù)小時(shí),經(jīng)血通暢后腹疼緩解

    B.持續(xù)性下腹疼,不與月經(jīng)同步

    C.腹疼與病變嚴(yán)重程度不一致

    D.異位內(nèi)膜累及子宮直腸陷凹,可有性交痛

    E.繼發(fā)性和漸進(jìn)性加重性痛經(jīng)

    二、A2型選擇題

    1.患者女性,42歲。懷孕4次,生1胎,繼發(fā)性痛經(jīng),進(jìn)行性加重8年,痛經(jīng)劇烈,服用止痛藥物不能緩解。伴性交痛。查體:子宮后傾后屈,60天妊娠大小,質(zhì)硬不活動(dòng);子宮后壁觸及米粒大小觸痛結(jié)節(jié),子宮右后方捫及約8cm×8cm大小包塊,不活動(dòng),張力較大。該患者可能的診斷是

    A.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

    B.輸卵管卵巢膿腫

    C.子宮肌瘤

    D.闌尾周圍膿腫

    E.卵巢系膜囊腫

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.B

    【答案解析】子宮內(nèi)膜異位癥,疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀之一,其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng),呈進(jìn)行性加重。疼痛嚴(yán)重程度與病灶大小不一定成正比。

    2.A

    【答案解析】子宮內(nèi)膜異位癥以侵犯卵巢者最常見(jiàn),約占80%,故選A。

    3.A

    【答案解析】子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng),進(jìn)行性加重,疼痛部位多在下腹及腰骶部。可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿,于月經(jīng)來(lái)潮前l(fā)——2天開(kāi)始,經(jīng)期第1天最劇,以后逐漸減輕,至月經(jīng)干凈時(shí)消失。經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)。還可因輸卵管粘連、閉鎖、蠕動(dòng)減弱引起不孕。

    二、A2型選擇題

    1.A

    【答案解析】從題干的描述來(lái)看,患者很可能是子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病并存的,但是從本題5個(gè)備選答案來(lái)看,最佳答案是A。

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