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    2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“胰腺癌的臨床表現(xiàn)與檢查”考點(diǎn)與試題

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    胰腺癌

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點(diǎn)精講】

    胰頭癌

    1.臨床表現(xiàn)

    (1)腹痛和不適:是常見的首發(fā)癥狀。向腰背部放射,表明中晚期。

    (2)黃疸:進(jìn)行性加重的黃疸,是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)。因膽汁淤積——肝大,質(zhì)硬、表面光滑。

    (3)Courvoisier征:胰頭癌患者查體時可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊。

    2.影像學(xué)檢查

    (1)CT:胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好,對判定腫瘤是否侵犯大血管,特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動靜脈能否與胰頭解剖分離開,從而判斷是否可切除胰頭十二指腸有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

    (2)B型超聲(首選):可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張,膽囊脹大,胰管擴(kuò)張(正常直徑≤3cm),并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。

    (3)內(nèi)鏡超聲:不受胃腸道氣體的影響,并可穿刺取組織活檢,優(yōu)于普通B型超聲波。

    (4)胃腸鋇餐透視:可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率,可以提示有無胰頭占位病變。

    (5)ERCP:能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤,必要時可同時完成膽管內(nèi)置支架,達(dá)到減黃的目的。

    (6)PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影):用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者??娠@示膽管系統(tǒng),也可用于術(shù)前插管引流減黃。

    (7)MRCP(磁共振膽胰管造影):顯示胰、膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度。

    (8)選擇性動脈造影:顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系,估計(jì)能否行根治性手術(shù)。

    3.診斷:出現(xiàn)癥狀多屬于晚期。此時診斷胰腺癌并不困難,但多已喪失手術(shù)的機(jī)會。因此,對于40歲以上有以下癥狀時應(yīng)重視:①持續(xù)性上腹不適,進(jìn)餐后加重,伴有食欲缺乏;②不能解釋的進(jìn)行性消瘦;③新發(fā)糖尿病或糖尿病突然加重;④多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎;⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸煙者。

    4.治療——手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。(治療原則2019指南已不做要求,以下內(nèi)容僅供了解)

    (1)胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))

    切除范圍包括胰頭(含鉤突)、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)。

    (2)保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)

    適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者。

    (3)姑息性手術(shù)

    適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的患者。

    (4)胰體尾切除術(shù)

    適用于胰體尾部癌。

    【進(jìn)階攻略】

    胰頭癌是胰腺癌中最??己说膬?nèi)容,出題點(diǎn)集中在影像學(xué)檢查、診斷與鑒別診斷方面,其次是特征性臨床表現(xiàn),應(yīng)重點(diǎn)掌握。常結(jié)合診斷和治療綜合考查。每年約考核1——2分。

    【易錯易混辨析】

    胰頭癌和膽管癌相似,不好鑒別。需要注意:

    (1)胰頭癌:進(jìn)行性黃疸+醬油色尿(陶土色大便)+膽囊腫大(庫瓦濟(jì)埃征),可以有腹瀉,尿膽紅素陽性。而膽管癌一般沒有。

    Courvoisier征(庫瓦濟(jì)埃征)——這個是胰頭癌的一個特異性的東西,要記住。

    若題中出現(xiàn)黃疸持續(xù)幾個月可直接診斷為胰頭癌。

    (2)膽管癌:進(jìn)行性黃疸,黃疸不會持續(xù)幾個月,沒有腹瀉。

    【知識點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是

    A.上腹痛和上腹飽脹不適

    B.黃疸

    C.消化道癥狀

    D.消瘦和乏力

    E.發(fā)熱

    2.胰腺癌與膽總管結(jié)石的主要鑒別點(diǎn)是

    A.進(jìn)行性黃疸

    B.肝功能改變

    C.淀粉酶改變

    D.膽囊腫大

    E.皮膚瘙癢

    【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.A

    【答案解析】腹痛和不適:是胰頭癌常見的首發(fā)癥狀。向腰背部放射,表明中晚期。

    2.A

    【答案解析】胰腺癌與膽石癥、膽囊炎等鑒別:膽石癥、膽囊炎腹痛呈陣發(fā)性絞痛,急性發(fā)作時常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高,膽石癥、膽囊炎黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動,無明顯體重減輕而胰腺癌的黃疸是進(jìn)行性加重,不會波動。

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