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    結腸癌的病因與臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點/試題

    2020-12-17 15:09 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    結腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點精講】

    結腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

    1.結腸癌病因

    尚未完全明確,可能與多種因素的綜合作用有關,如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食,缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品,缺乏適度的體力活動及遺傳易感性等。家族性腸息肉病被公認為癌前期疾病;結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉芽腫,與結腸癌的發(fā)生有較密切的關系。

    2.結腸癌病理

    (1)大體形態(tài)分型

    1)腫塊型:腫瘤向腸腔內(nèi)生長,多好發(fā)于右側結腸,特別是盲腸,轉移晚,預后好。

    2)潰瘍型:向腸壁深層生長并向周圍浸潤,結腸癌中最常見,易感染、出血,轉移早。

    3)浸潤型:沿腸壁浸潤,易致腸腔狹窄、梗阻,多發(fā)于左側結腸。

    (2)組織學分型

    1)腺癌:最常見。

    2)黏液癌:預后較腺癌差。

    3)未分化癌:預后最差。

    3.分期TNM分期:

    T代表原發(fā)腫瘤:Tx:無法估計原發(fā)腫瘤。T0:無腫瘤證據(jù)。Tis:原位癌。T1:腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層。T2:固有肌層受累。T3:侵至漿膜下。T4:穿透漿膜層。

    Nx:無法估計淋巴結。N0:無淋巴結轉移。N1:1——3個區(qū)域淋巴結轉移。N2:4個及4個以上區(qū)域淋巴結轉移。

    Mx:無法估計遠處轉移。M0:無遠處轉移。M1有遠處轉移。

    國內(nèi)過去常用Dukes分期,目前較少應用。

    4.擴散與轉移

    (1)直接浸潤:可直接浸潤到鄰近臟器。

    (2)淋巴結轉移:是最主要的轉移途徑。

    (3)血行轉移:最常見為肝,其次為肺、骨等。

    (4)其他:種植轉移。

    5.臨床表現(xiàn)

    (1)排便習慣改變及糞便性狀改變:常為結腸癌最早出現(xiàn)的癥狀。

    (2)腹痛:也是早期癥狀之一。

    (3)腹部腫塊:多為瘤體本身,腫塊大多堅硬,呈結節(jié)狀。

    (4)腸梗阻癥狀:一般為中晚期癥狀,多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻,主要表現(xiàn)為腹脹和便秘。左側結腸癌有時可以急性完全性腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

    (5)全身癥狀:常有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結腫大及惡病質(zhì)等。

    一般右側結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn),左側結腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。

    6.診斷——以下情況列為高危人群。

    凡40歲以上,有:

    ①Ⅰ級親屬結直腸癌史者;

    ②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者;

    ③大便潛血(+)者;

    ④有以下兩項以上者:黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者。

    7.治療

    (1)原則——手術為主。

    術前準備——腸道準備:

    常規(guī)手術準備時間為3天,口服無渣流質(zhì)飲食;

    術前一天:服用甲硝唑;

    術前12——24小時:服用瀉劑清空腸道(復方聚乙二醇電解質(zhì)散2000——3000ml)。

    (2)手術方法

    1)根治性手術:切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結。

    2)姑息性手術——結腸造口術。

    可以是暫時性的,待病情好轉可再行根治術;

    也可是永久性的,用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術者。

    內(nèi)鏡治療;結腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早期癌可以進行內(nèi)鏡下黏膜切除或剝離。術后病理評估是否達到完全切除,必要時補充外科手術。結腸癌梗阻時可內(nèi)鏡下安置支架解除梗阻癥狀,爭?、衿谖呛系母怕?。

    (3)化療:

    奧沙利鉑(或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣。

    (4)預后

    根治性切除術后5年生存率:60%——80%。

    TNM分期:

    Ⅰ期,根治性手術,5年生存率>90%;

    Ⅳ期<5%。

    【進階攻略】

    該知識點考核內(nèi)容多,左側和右側結腸癌的主要表現(xiàn),尤其是右側結腸癌的表現(xiàn)最??己?。另外,需要掌握首發(fā)癥狀、轉移途徑、TNM分期。病理也需要熟悉。該內(nèi)容涉及到的考點較多,同學們需要把握重點,多下功夫??荚囶}型多樣化,每年約考2——3分。結腸癌的診斷并不是難點,重難點是手術方式的選擇;另外,其術后生存率也是考核點,考試題型多為A型題。

    【易錯易混辨析】

    結腸癌的術前準備:

    術前準備——腸道準備:

    常規(guī)手術準備時間為3天,口服無渣流質(zhì)飲食;

    術前一天:服用甲硝唑;

    術前12——24小時:服用瀉劑清空腸道(聚乙二醇2000——3000ml)。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.哪項不是結腸癌的手術禁忌證

    A.全身皮膚、黏膜黃染

    B.中等量以上腹腔積液

    C.左鎖骨上淋巴結轉移

    D.腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻

    E.廣泛肝內(nèi)轉移

    2.降結腸癌最常見的臨床表現(xiàn)是

    A.貧血、黏液水腫

    B.惡心、嘔吐

    C.大量頻繁腹瀉

    D.排便習慣改變

    E.左腹部觸及腫塊

    二、A2型選擇題

    1.患者,女性,68歲。因乏力、消瘦和貧血2個月入院,入院后診為結腸癌。結腸癌最可能的部位是

    A.直腸

    B.乙狀結腸

    C.降結腸

    D.橫結腸

    E.升結腸

    2.男性,65歲,貧血、低熱2個月,鋇灌腸示升結腸占位,腸腔狹窄成細線狀。剖腹探查發(fā)現(xiàn)升結腸6cm×5cm腫塊。肝臟多個轉移結節(jié)。最佳處理是

    A.不做處理,直接關腹

    B.升結腸腫塊活檢

    C.肝臟結節(jié)活檢

    D.升結腸腫塊和肝臟結節(jié)活檢

    E.切除升結腸腫塊,肝臟結節(jié)活檢

    3.男,50歲。右下腹隱痛伴低熱、貧血4個月。下消化道X線鋇劑制造影示回盲部有充盈缺損,升結腸起始部腸腔狹窄。血CEA明顯增高。下列手術治療術式最合理的是

    A.回腸、橫結腸吻合術

    B.全結腸切除術

    C.局部切除

    D.右半結腸切除術

    E.回腸造口術

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.D

    【答案解析】腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻本身就是結腸癌的并發(fā)癥,并非禁忌證。結腸癌的手術禁忌證:病人全身情況不能耐受手術或已有廣泛轉移的晚期癌腫。

    2.A

    【答案解析】降結腸癌即左半結腸癌,其最常見的臨床表現(xiàn)為便血和黏液血便,有70%以上患者會出現(xiàn)該癥狀。因便血可造成失血,故患者出現(xiàn)貧血,同時因黏液血便造成機體電解質(zhì)、代謝紊亂,可出現(xiàn)黏液水腫,可排除其他選項。

    二、A2型選擇題

    1.E

    【答案解析】右側結腸癌(即升結腸癌)以全身癥狀、貧血和腹部腫塊為主要表現(xiàn);左側結腸癌(即降結腸癌)以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)。

    2.E

    【答案解析】此患者診斷考慮結腸癌伴肝轉移。不能行根治性手術者,可以行姑息性手術治療,解除腸腔狹窄,并進一步證實肝結節(jié)病變性質(zhì)。故選E。

    3.D

    【答案解析】根治性手術:包括右半結腸切除術(適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌)。橫結腸切除術、左半結腸切除術(適用于結腸脾曲、降結腸癌)和乙狀結腸切除術。切除范圍除癌腫所在腸袢外,還應包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結。

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