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泌尿系統(tǒng)-急性腎衰竭

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】急性腎衰竭

急性腎衰竭（ARF）現(xiàn)稱急性腎損傷（AKI）。

1.急性腎衰竭的病因及分類

（1）腎前性急性腎衰竭——血容量減少（體液丟失和出血）、有效動脈血容量減少、腎內血流動力學改變等。

（2）腎后性急性腎衰竭——急性尿路梗阻。

（3）腎性急性腎衰竭——腎實質損傷（腎缺血、腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞）。

2.ATN——急性腎小管壞死

（1）病因：①缺血——腎前性氮質血癥；②毒素。

（2）臨床表現(xiàn)

1）起始期——無明顯腎實質損傷。

2）維持期——少尿期：典型的7——14天。

多數(shù)＜400ml/d，稱少尿型。也有＞400ml/d——非少尿型。

①消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)；

②呼吸、循環(huán)、神經、血液系統(tǒng)。

感染——主要死因之一；嚴重者：多臟器衰竭。

血肌酐、尿素氮上升，腎小球濾過率（肌酐清除率）下降。

電解質異常：①代酸；②高鉀血癥——少尿期的重要死因；③低鈉血癥；④低鈣高磷血癥。

3）恢復期——多尿期：

每日可達3000——5000ml，持續(xù)1——3周。尿比重偏低。

3.診斷

診斷：尿量明顯減少+腎功能急劇惡化（血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）。

AKI的標準是48小時內血肌酐上升≥26.5μmol/L。

4.透析療法的指征

①急性肺水腫；②血鉀≥6.5mmol/L；③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442μmol/L；④高分解狀態(tài)：血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L；⑤無尿2天或少尿4天；⑥酸中毒：pH＜7.25或二氧化碳結合力＜13mmol/L。

整理版

①急性肺水腫；

②無尿2天以上或少尿4天；

③高鉀血癥，鉀≥6.5mmol/L，或每日上升≥ 1mmol/L；

④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳結合力＜13mmol/L；

⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每天升高≥8.9mmol/L；

⑥血肌酐≥442μmol/L或每天升高≥ 176.8μmol/L。

5.治療：

（1）起始期

預防及治療基礎病。

小劑量多巴胺——改善腎血流。

（2）維持期

①營養(yǎng)療法：每日熱量30——45kcal，蛋白質0.6——1.2g/kg。

②限制水鈉攝入，量出為入。

③糾正電解質紊亂。

④糾正代謝性酸中毒。

⑤控制心力衰竭。

⑥治療貧血和出血。

⑦預防和治療感染。

⑧透析療法——指征——重要考點！

【補充TANG】高鉀血癥的治療——核心考點！注意細節(jié)！

血鉀≥6.5mmol/L，心電圖QRS波增寬時，緊急處理：

鈣劑：10%葡萄糖酸鈣，稀釋后靜脈緩慢（5min）注射；

11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉靜滴；

50%葡萄糖50ml——100ml＋普通胰島素6——12U，緩慢靜注；

口服離子交換樹脂。

透析——以上措施無效，或為高分解代謝型，是最有效的治療。

（3）恢復期

維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥和防止各種并發(fā)癥。

【進階攻略】

掌握急性腎衰竭死亡的主要病因是感染，透析指征必考，診斷沒有難點；熟悉病因分類，也可以作為考點考核。另外，高鉀血癥也是該知識點的重要考核內容?？荚囶}型多為A1和A2型題，病例分析串題并不多見，掌握以上知識點所有問題即可迎刃而解。每年考核1——3分。

【易錯易混辨析】

急性腎衰的判斷、透析的指證及高血鉀的處理為重要考點。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.在急性腎功能衰竭病人少尿期或無尿期，需緊急處理的電解質失調是

A.低氧血癥

B.低鈉血癥

C.低鈣血癥

D.高鎂血癥

E.高鉀血癥

2.急性腎功能衰竭、高鉀血癥患者：心率40次/分。應首先采取的治療措施是

A.靜脈點滴5%碳酸氫鈉

B.靜脈點滴10%葡萄糖+胰島素

C.口服降鉀樹脂

D.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣

E.血液透析

3.下列不符合腎前性少尿的檢查結果

A.透明管型

B.尿比重＞1.010

C.尿鈉濃度＜20mmol/L

D.腎衰指數(shù)＜1

E.鈉排泄分數(shù)＞1

4.急性腎衰竭合并高鉀血癥最有效的治療是

A.5%葡萄糖酸鈣靜滴

B.5%碳酸氫鈉靜滴

C.胰島素加5%葡萄糖靜滴

D.透析

E.口服離子交換樹脂

二、A2型選擇題

1.老年女性，5天前，因“胃腸炎”在當?shù)亻T診應用慶大霉素32萬U/d治療，近日來尿量有所減少，為700——800ml/d，伴乏力、頭暈，實驗室檢查尿蛋白（+），Hb 100 g/L，血清鉀6.5mmol/L，BUN 33.5mmol/L，血肌酐884μmol/L，最可能的診斷是

A.慶大霉素導致急性腎衰竭

B.腹瀉脫水致急性腎功能異常

C.急性胃腸炎致腎損害

D.慶大霉素過敏

E.急性間質性腎炎

2. 男性，20歲，反復出現(xiàn)咯血1周，進行性少尿5天,血壓160/100mmHg，尿蛋白（+++），紅細胞滿視野,入院后病情進行性惡化,出現(xiàn)腎功能衰竭。急需采取的治療

A.止血藥物應用

B.降低血壓

C.糾正酸中毒

D.應用強地松

E.透析治療

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】高鉀血癥是急性腎功能衰竭病人少尿期或無尿期最嚴重的并發(fā)癥，也是主要的死因之一。故應監(jiān)測血鉀濃度，出現(xiàn)高鉀血癥時可用10%葡萄糖酸鈣50——100ml或5%氯化鈣50m1分次靜脈注射或靜脈滴注對抗鉀離子對心臟的抑制，加強心肌收縮，或進行血液透析降低血鉀濃度。

2.E

【答案解析】本題考查血液透析的指征：明顯尿毒癥綜合征，包括：心包炎、嚴重腦病、高血鉀、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重、利尿劑治療無效。故選E。

3.E

【答案解析】腎前性少尿的尿液診斷指標：透明管型；尿比重＞1.020；腎衰指數(shù)＜1；鈉排泄分數(shù)＜1；尿鈉濃度＜20mmol/L。

4. D

【答案解析】急性腎衰竭合并高血鉀符合透析療法指征，透析是最有效的療法。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】氨基糖苷類抗生素有致急性腎衰竭的不良反應。

2.E

【答案解析】 對于急性腎衰，明顯的尿毒綜合征，是透析的指征。

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