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12月31日 19:00-21:00
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為了幫助2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生們順利通過實踐技能考試,網(wǎng)校老師準(zhǔn)備了實踐技能第一站病例分析評分細(xì)則、應(yīng)試技巧,希望對各位考生能順利通過考試有所幫助。
病例分析試題編號:23
病歷摘要:
男,25歲,外傷后腹痛3小時。
患者3小時前踢球時,不慎被踢傷左上腹部,當(dāng)即感到左上腹部疼痛,為持續(xù)性脹痛,無頭暈、頭痛、意識障礙、咳嗽、咯血、呼吸困難,無大小便失禁。就近醫(yī)院就診,行腹部B超檢查示腹腔積液,左膈下明顯。予補液治療,病情未緩解,緊急轉(zhuǎn)院。途中患者訴口渴、心慌、全身發(fā)冷。傷后患者精神差,未進(jìn)食,未排大小便。既往體健,無煙酒嗜好,無遺傳病家族史。
查體:T37.0℃,P130次/分,R25次/分,BP82/55mmHg。意識模糊,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射靈敏。瞼結(jié)膜蒼白,鞏膜無黃染,口唇蒼白,胸廓擠壓征陰性。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大,心率130次/分,律齊,心尖部未聞及病理性雜音。腹略膨隆,未見腸型及蠕動波,未見腹壁淺靜脈曲張。腹肌略緊張,全腹有壓痛,左上腹明顯,有反跳痛,肝脾肋下均未初級,Murphy征(-),雙腎區(qū)無叩痛,移動性濁音(+),聽診腸鳴音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未發(fā)現(xiàn)異常。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb90g/L,RBC2.82×1012/L,WBC11.5×109/L,N0.80,Plt120×109/L,尿常規(guī)(-)。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間:15分鐘
評分標(biāo)準(zhǔn) | 總分22分 | |
一、初步診斷 | 4分 | |
1.腹部閉合性損傷 | 1分 | |
脾破裂 | 1.5分 | |
2.失血性休克 | 1.5分 | |
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分) | ||
1.腹部閉合性損傷 脾破裂 | 6分 | |
(1)腹部外傷,左上腹為直接受力點。 | 1分 | |
(2)腹部持續(xù)疼痛,左上腹部明顯。 | 1分 | |
(3)腹肌略緊張,全腹壓痛,移動性濁音(+)。 | 1分 | |
(4)腹部超聲提示腹腔積液,左膈下明顯。 | 1分 | |
2.失血性休克 | ||
(1)外傷史明確。 | 0.5分 | |
(2)出現(xiàn)口渴、心慌、全身發(fā)冷。 | 0.5分 | |
(3)P 130次/分,BP 82/55mmHg。意識模糊。 | 0.5分 | |
(4)腹部超聲提示腹腔積液。Hb 90g/L | 0.5分 | |
三、鑒別診斷 | 4分 | |
1.胸部損傷(肋骨骨折或血氣胸) | 1分 | |
2.肝破裂 | 1分 | |
3.胃腸損傷 | 1分 | |
4.胰腺損傷 | 0.5分 | |
5.腎臟損傷 | 0.5分 | |
四、進(jìn)一步檢查 | 4分 | |
1.診斷性腹腔穿刺。 | 2分 | |
2.胸腹部X線或CT檢查。 | 1分 | |
3.尿常規(guī)及血、尿淀粉酶檢查 | 1分 | |
五、治療原則 | 4分 | |
1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,禁食水,胃腸減壓。 | 1分 | |
2.輸血、輸液補充血容量抗休克治療。 | 1分 | |
3.應(yīng)用抗生素。 | 1分 | |
4.急癥手術(shù)。 | 1分 |
病例分析應(yīng)試方法:
1.一是診斷出錯,診斷錯了,就意味著整道題不得分;二是漏寫副診斷,造成丟分,所以需要我們掌握診斷公式,就可以輕松得高分。特別強調(diào)的是主診斷絕大多數(shù)不超綱,因此需要我們熟練掌握大綱考查哪些疾病。
2.診斷依據(jù):只要診斷寫對了,不漏寫,都能答對,但注意2013年起評分標(biāo)準(zhǔn)增加“未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分”,我們答題須注意細(xì)節(jié),減少不必要的丟分。
診斷依據(jù)
①病史(概況患者一般情況,如青年女性,急性病程)。
②癥狀(概況+拓展主訴)。
③體征(查體):陽性的查體結(jié)果。
④輔助檢查:陽性輔助檢查結(jié)果。
⑤治療:特殊情況下寫,如診斷結(jié)核或腫瘤時候需寫抗生素治療無效。
⑥既往病史:既往有什么病史都可以作為副診斷的診斷依據(jù)。
3.漏寫鑒別診斷:大多數(shù)考生都不能寫全,建議大家按照同系統(tǒng)疾病、相關(guān)疾病相鑒別的原則。
多寫幾個鑒別診斷,因為評分標(biāo)準(zhǔn)是加分制,即多寫不扣分,即使寫錯也不扣分,但漏寫會扣分。
鑒別診斷
①同系統(tǒng)、相關(guān)系統(tǒng)疾病鑒別,僅寫病名。
②根據(jù)癥狀體征鑒別。
③盡量不寫英文縮寫。
④良惡性相互鑒別。
4.進(jìn)一步檢查
①一般檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì),胸片心電圖。
②第一診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查。
③各鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查。
④第一診斷病情發(fā)展的檢查。
5.治療原則
①一般治療:休息、吸氧、食療、支持、運動治療。
②對癥治療(缺啥補啥):止痛、止咳、祛痰,補水、電解質(zhì),糾正酸堿平衡等。
③病因治療:
藥物:抗感染(細(xì)菌、病毒)、抗過敏、化療、降血壓、糾正心律失常等。
手術(shù):必要時手術(shù)治療(具體術(shù)式)。
④健康教育、預(yù)防措施(慢性?。喝缣悄虿 ⒐谛牟〉慕】到逃?,冠心病的二級預(yù)防。
⑤必要時病情進(jìn)展的特殊治療:如呼吸系統(tǒng)疾病最終都會呼吸衰竭,可以寫必要時予呼吸機治療。
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