病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

簡要病史：女性，45歲。車禍后神志不清3小時(shí)急診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）受傷情況：受傷過程、具體部位和程度（1分）。

（2）意識(shí)障礙（神志不清）：發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間及其演變過程（2分）。

（3）有無呼吸、脈搏、血壓變化（2分）。

（4）伴隨癥狀：有無嘔吐（是否噴射性）、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血（或液），有無肢體活動(dòng)障

礙（2分）。

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（1分）

（2）治療情況。（1分）

3.一般情況

近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無癲癇、高血壓及心臟病病史，有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史（2.5分）

二、問診技巧（2分）

病例分析評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病歷摘要：男性，59歲。反復(fù)頭暈、頭痛4年，加重2天。

患者于4年前勞累后出現(xiàn)頭暈、頭痛，多次測(cè)血壓140～160/90～110mmHg，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無顏面水腫、多尿、乏力，無體重增加，診斷為“高血壓”，給予口服“降壓藥”治療（具體不詳），血壓控制在130～140/80～90mmHg，能勝任日常工作。近2天因加班勞累，夜間睡眠差，感頭痛加劇伴胸悶來院急診。吸煙15年，10～20支/日，無飲酒。母親患有高血壓。

查體：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP210/120mmHg.神志清楚。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.0cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷：4分

高血壓3級(jí)很高危（僅答“高血壓”得2分）3分

高血壓亞急癥1分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分

1.慢性病程，急性加重。0.5分

2.有高血壓史。1分

3.高血壓分級(jí)：最高血壓在210/120mmHg.1分

4.危險(xiǎn)分層：男性年齡＞55歲，有高血壓家族史、長期吸煙。1分

5.高血壓亞急癥：有勞累，睡眠差的誘因，頭痛癥狀加重表現(xiàn)。血壓在210/120mmHg，無急性靶器官損害表現(xiàn)。1.5分

三、鑒別診斷3分

1.高血壓急癥1分

2.繼發(fā)性高血壓1分

3.腦血管病1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.血脂、血電解質(zhì)，肝、腎功能檢查。0.5分

2.頭顱CT.1分

3.胸部X線片檢查。1分

4.超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈超聲檢查。1分

5.尿常規(guī)，血、尿醛固酮，血、尿皮質(zhì)醇檢查。1分

6.腎及腎上腺B超。0.5分

五、治療原則5分

1.非藥物治療：減少鈉鹽和脂肪攝入、戒煙。1分

2.高血壓亞急癥治療：

（1）可選用快速起效的口服降壓藥。1.5分

（2）應(yīng)在24～48小時(shí)內(nèi)降低血壓。1分

心電圖

試題1：男，40歲。突發(fā)心悸伴胸悶2小時(shí)。最可能的心電圖診斷是（4分）

A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

B.左心室肥厚

C.急性心肌梗死

D.心房顫動(dòng)

E.竇性心動(dòng)過速

答案：A

試題2：男，26歲。在參加馬拉松比賽，突然意識(shí)喪失5分鐘。最可能的心電圖診斷是（4分）

A.竇性心動(dòng)過緩

B.室性期前收縮

C.心房顫動(dòng)

D.心室顫動(dòng)

E.竇性心動(dòng)過速

答案：D

影像學(xué)

試題1：男性，26歲，受涼后寒顫高熱，咳嗽，咳鐵銹色痰5天（2分）

A.肺癌

B.氣胸

C.正常胸片

D.肺炎

E.胸腔積液

答案：D

試題2：男，44歲。頭部外傷12小時(shí)。結(jié)合CT片，此診斷為（2分）

A.硬膜下血腫

B.腦出血

C.硬膜外血腫

D.顱骨骨折

E.腦血栓

答案：C

試題3：患者女性，50歲，間斷上腹隱痛半年，診斷為（2分）

A.肝癌          

B.肝硬化           

C.膽囊結(jié)石

D.腎結(jié)石       

E.急性膽囊炎

【答案】C 

心肺聽診

試題1：請(qǐng)指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)（3分）

A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

B.主動(dòng)脈瓣區(qū)

C.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū) 

答案：D

試題2：請(qǐng)指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)（4分）

A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

B.二尖瓣區(qū) 

C.三尖瓣區(qū) 

D.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

E.主動(dòng)脈瓣區(qū)

答案：A

體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

**號(hào)練習(xí)題：請(qǐng)你對(duì)被檢查者進(jìn)行下列體格檢查并回答問題。

體格檢查考試項(xiàng)目：1.胸壁視診檢查（須口述檢查內(nèi)容）；2.肝臟觸診（單手觸診）（須報(bào)告檢查結(jié)果）；3.脊柱檢查（須口述檢查內(nèi)容）

考試時(shí)間：13分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）

一、胸壁視診檢查（須口述檢查內(nèi)容）（2分）

（一）考生站位正確，告知被檢查者體位正確（0.5分）

告知被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，考生位于被檢查者前面或右側(cè)。

（二）檢查內(nèi)容正確（15分）

觀察胸壁有無皮疹、疤痕、蜘蛛痣（1分），胸壁靜脈有無充盈、曲張（0.5分）。

二、肝勝觸診（單手觸診）（須報(bào)告檢查結(jié)果）（6分）

（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）

告知被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生位于被檢查者右側(cè)。

（二）檢查方法正確（5分）

考生將右手三指并攏。掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行，放置于被檢查者臍右側(cè)，用示指、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診（1分）。囑做腹式呼吸：當(dāng)被檢者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部（1分，吸氣時(shí)），手指向前上迎觸下移的肝下緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行，并逐漸向肋緣方向滑動(dòng)，直至觸及肝下緣或右肋緣（2分）。

（三）檢查結(jié)果正確（0.5分）

報(bào)告概查線果：肝臟肋下是否觸及。

三、脊柱檢查（須口述檢查內(nèi)容）（8分）

（一）考生站位正確，告知被檢查者體位正確（1分）

告知被檢者取坐位或站立位，充分暴露軀干，考生位于告知被檢查者后面。

（二）檢查內(nèi)容和方法正確（7分）

1.脊柱彎曲度視診檢查（1分）

觀察記住生理彎曲是否存在（0.5分）：有脊柱側(cè)彎、病理性前凸和后凸畸形（0.5分）。

2、脊柱活動(dòng)度檢查（4分）

（1）頸椎活動(dòng)度檢查（2分）

考生雙手固定被檢查者雙肩（0.5分，囑被檢者作頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈（1分），左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（0.5分），觀察被檢者頸椎活動(dòng)度。

（2）腰椎活動(dòng)度檢查（2分）

考生雙手固定被檢者骨盆（0.5分），囑被檢者作腰部前屈、后屈、左右側(cè)屈（1分）。左右旅轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（0.5分），觀察被檢者腰椎活動(dòng)度。

3.脊柱壓豬和叩擊痛檢查（2分）

（1）脊柱壓痛檢查（1分）

考生用拇指或示指指腹自上而下依次按壓頸椎、胸椎，腰骶椎棘突和椎旁肌肉，發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)時(shí)須重復(fù)檢查確認(rèn)。

（2）脊柱叩擊痛檢查（1分）

直接叩擊法：檢查者以叩診錘或單個(gè)一指端依次輕叩各個(gè)脊椎棘突；

間接叩擊法：檢查者將左手掌置于被檢者頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手掌，了解被檢者脊柱各部位有無疼痛。

四、提問（2分）

（一）脈搏觸診檢查主要檢查哪些內(nèi)容（1分）？

答：主要檢查脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱和脈波。

（二）左側(cè)大量胸腔積液患者在胸部視診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)哪些異常體征（1分）

答：呼吸淺快，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，左側(cè)胸廓飽滿。

五、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時(shí)態(tài)度和露，體檢中動(dòng)作輕柔，能體現(xiàn)愛護(hù)被檢者的意識(shí)。體檢結(jié)束后能告知，有體現(xiàn)關(guān)愛被檢者的動(dòng)作（1分）。

（二）著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好職業(yè)素養(yǎng)。

職業(yè)素質(zhì)（1分）。）

基本操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

**號(hào)練習(xí)題：患者，男性，59歲。因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，現(xiàn)平臥于手術(shù)臺(tái)上，你已完成手臂消毒。

要求：請(qǐng)用碘伏給患者（醫(yī)學(xué)模擬人）進(jìn)行皮膚消毒，并鋪無菌巾。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）

1.皮膚消毒過程（9分）

（1）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）。（1分）

（2）考生一手端盛有碘伏棉球/紗布?jí)K的換藥碗，另一手持卵圓鉗，站立于患者右側(cè)。（2分）

（3）給皮膚消毒過程中，保持卵圓鉗頭端始終低于握持端。（2分）

（4）以右下腹麥?zhǔn)锨锌跒橹行?，由?nèi)向外，自上而下消毒皮膚2～3遍。（2分）

（5）消毒中每一次涂擦之間不留空白區(qū)。（1分）

（6）每一遍消毒均不超過前一遍范圍。（1分）

2.腹部手術(shù)皮膚消毒范圍（3分）

（1）上自劍突水平或乳頭連線水平。（1分）

（2）下至大腿上、中1/3交界處。（1分）

（3）兩側(cè)達(dá)腋中線。（1分）

3.鋪巾操作過程（4分）

（1）用四塊無菌巾，內(nèi)折少許，鋪蓋在擬定切口四周，反折部靠近切口。鋪巾后手術(shù)野皮膚暴露不要過于寬大。（1分）

（2）先鋪考生對(duì)側(cè)或患者會(huì)陰側(cè)無菌巾，最后鋪靠近考生側(cè)的無菌巾。用四把巾鉗固定。（1分）

（3）鋪中單（考官協(xié)助）：在擬定切口上下方各鋪一塊中單。（1分）

（4）鋪大單（考官協(xié)助）：鋪大單時(shí)先將洞口對(duì)準(zhǔn)擬定切口，然后將大單頭端蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端下垂超過手術(shù)臺(tái)邊30cm。（1分）

4.常見考官提問（2分，以下問題任選2個(gè)）

（1）闌尾切除后，換藥時(shí)最主要的觀察內(nèi)容是什么？（1分）

答：切口有無紅腫、壓痛和滲出物等切口感染的表現(xiàn)。

（2）感染切口與清潔切口的皮膚消毒方法有何不同？（1分）

答：感染切口皮膚消毒的方向是從外向內(nèi)，清潔切口的皮膚消毒方向是從內(nèi)向外。

（3）各部位手術(shù)的消毒范圍如何？（1分）

答：①頭部手術(shù)皮膚消毒范圍：頭及前額。

②口、唇部手術(shù)皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部。

③頸部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。（甲狀腺手術(shù)）。

④鎖骨部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上、中1/3交界處和乳頭上緣，兩側(cè)過腋中線。

⑤胸部手術(shù)皮膚消毒范圍：（側(cè)臥位）前后過中線，上至鎖骨及上臂1/3處，下過肋緣。

⑥乳腺根治手術(shù)皮膚消毒范圍：前至對(duì)側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。

⑦上腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。（胃大切手術(shù)）。

⑧下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上、中1/3交界處，兩側(cè)至腋中線。（闌尾炎手術(shù)）。

⑨腹股溝及陰囊部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上、中1/3交界處，兩側(cè)至腋中線。

（4）消毒會(huì)陰、黏膜、小兒消毒使用何種消毒液？（1分）

答：可用0.1%洗必泰。

（5）鋪無菌巾、單的注意事項(xiàng)有哪些？（1分）

答：①鋪巾、單順序：先鋪無菌巾，再鋪無菌單。

②鋪巾順序：先鋪鋪巾者對(duì)側(cè)，再鋪會(huì)陰側(cè)，再鋪頭側(cè)，最后鋪鋪巾者一側(cè)。

③無菌手術(shù)切口周圍至少蓋有四層無菌巾、單。

（6）簡述大單巾的覆蓋范圍？（1分）

答：大單巾頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端都應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊30cm。

5.職業(yè)素質(zhì)（2分）

（1）消毒過程中，無菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。（1分）

（2）著裝（手術(shù)衣）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明。（1分）

1、考試地點(diǎn)：之前實(shí)踐技能考試采取就近安排的原則，可能在自己熟悉的醫(yī)院考試，有可能碰到的考官是熟人，而在基地考試后，是國家統(tǒng)一的規(guī)范和要求，基地可能是在別的市，考試的地點(diǎn)不是自己熟悉的城市，標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)、考試內(nèi)容、考試設(shè)計(jì)更規(guī)范，總的來說就是很嚴(yán)格、很規(guī)范！

2、考試形式：將之前的第一站（病史采集和病例分析）紙筆發(fā)卷改為在電腦抽題，每半天一投放，每次投放不同試題，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)延后半天開放，考官延后閱卷評(píng)分，確保第一站零曝光。也就是不會(huì)提前有泄露試題的情況存在，碰到還原考點(diǎn)練習(xí)題的幾率也大大降低。

3、考試內(nèi)容：取消了考官提問，技能基地考試新增了攝像頭，全程監(jiān)控考生及考官的情況，之前如果你的操作有問題，考官可能會(huì)適當(dāng)?shù)奶嵝?，在基地考試后，全靠自己?/p>

4、考試教材：以下知識(shí)點(diǎn)有變化

一、攻克臨床思維能力

1.心肺聽診：記住瓣膜聽診區(qū)和典型音(隨身聽+技巧)

2.影像診斷：一看病史，二看圖像，三記口訣(參考病史+疾病特殊影像學(xué)表現(xiàn)+口訣記憶)

3.心電圖：記住各心電圖典型特點(diǎn)來判斷(口訣記憶)

4.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：情景錄像片斷和題干判斷句(往最好的方向想)

病史采集部分考查癥狀較少，不容易混淆，內(nèi)容比較固定，容易掌握出題規(guī)律和答題規(guī)律，所以對(duì)于每位考生而言，這部分分值是可以輕松拿到的分?jǐn)?shù)。

二、攻克體格檢查

1.因?yàn)?021年實(shí)踐技能考試評(píng)分是按照步驟給分，所以學(xué)習(xí)過程中需要熟練掌握每一項(xiàng)操作步驟，根據(jù)易錯(cuò)提示，把每一步做出來。不要只看視頻，自己不操作，到了考場(chǎng)上有可能會(huì)因?yàn)榫o張，大腦一片空白。

2.第二站的考核目標(biāo)是加大對(duì)檢查者動(dòng)手能力和臨床實(shí)踐能力，所以在大多數(shù)的考區(qū)是需要說做結(jié)合的，故一定要?jiǎng)邮志毩?xí)。

3.在做體格檢查的時(shí)候一定注意需要一邊做一邊說。并且檢查過程中要體現(xiàn)愛傷意識(shí)，這樣可以提升印象分。

4.考試見到考官必要的禮節(jié)還是要有的，一定要說：“考官您好，我是幾號(hào)考生，請(qǐng)您多指教?！笨荚嚱Y(jié)束：“報(bào)告考官，檢查結(jié)果×××，屬于正?；蛘弋惓?，操作完畢?！?/p>

三、攻克基本操作

1.基本操作最核心的是無菌觀念，所以我們操作過程一定要注意無菌要求。

2.基本操作另外一個(gè)常見問題就是各種操作順序容易出錯(cuò)，這就要求我們平時(shí)勤加練習(xí)并且思路要清晰。

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