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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析書寫模板(樣題舉例)

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    病歷摘要:男性,46歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天。

    患者4天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,咳少量黃膿痰,最高體溫38.5℃,并間斷出現(xiàn)痰中帶血,伴右胸頓痛,咳嗽時(shí)明顯。自服“阿莫西林、復(fù)方甘草合劑”,病情無明顯緩解。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠、大小便正常,體重?zé)o明顯變化。平素體健,上小學(xué)時(shí)患“肺結(jié)核”,已治愈,吸煙30年,10~20支/日。偶飲酒。無遺傳病家族史。

    查體:T38.9℃,P88次/分,R20次/分,BP130/82mmHg.淺表淋巴結(jié)未觸及腫大??诖綗o發(fā)紺。胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺叩診呈清音,呼吸音稍粗,右上肺可聞及細(xì)濕啰音,未聞及哮鳴音和胸膜摩擦音。心界不大,心率88次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb138g/L,WBC13.2×109/L,N0.86,Plt248×109/L.血糖、電解質(zhì)、肝腎功能正常。

    胸部X線片:右肺上葉斑片狀影,其內(nèi)見支氣管充氣征,余肺及縱隔未見異常。

    要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

    考試時(shí)間:15分鐘

    評分標(biāo)準(zhǔn):總分22分

    一、初步診斷4分

    右上肺炎(僅答“肺炎”得3分)4分

    二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分)5分

    1.中年男性,急性起病,病前勞累。0.5分

    2.發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰、痰中帶血、右胸痛。1分

    3.右上肺細(xì)濕啰音。1分

    4.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。1分

    5.胸部X線片示右上肺滲出性病變(實(shí)變)。1.5分

    三、鑒別診斷4分

    1.肺結(jié)核1.5分

    2.肺癌(伴阻塞性肺炎)1.5分

    3.支氣管擴(kuò)張1分

    四、進(jìn)一步檢查6分

    1.痰培養(yǎng)+藥敏,血培養(yǎng)+藥敏。1分

    2.結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn),痰涂片抗酸染色。1分

    3.痰細(xì)胞學(xué)檢查,血清腫瘤標(biāo)志物。1分

    4.胸部CT.2分

    5.必要時(shí)支氣管鏡檢查。1分

    五、治療原則3分

    1.休息、退熱、袪痰、止咳。1分

    2.止血治療。0.5分

    3.廣譜抗生素抗感染治療。1.5分

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