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    2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能【發(fā)熱病史采集】模板!

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    簡要病史:男性,30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診。

    要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

    問診時間:11分鐘,總分15分。

    男性,30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累(1分)。

    (2)發(fā)熱:程度和熱型,有無寒戰(zhàn)(1分)。

    (3)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時間和規(guī)律,加重或緩解因素(1分)。

    (4)咳痰:痰的性狀和量(1分)。

    (5)咽痛:性質(zhì)、程度,加重或緩解因素(與吞咽的關(guān)系)(1分)。

    (6)伴隨癥狀:有無乏力、盜汗,有無咯血、胸痛、呼吸困難,有無頭痛和肌肉酸痛(2分)。

    部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急等)、時間規(guī)律,影響因素。

    2.診療經(jīng)過(2分)(診+療)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線或CT等。(1分)。

    (2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何。(1分)。

    3.一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)。

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無藥物過敏史。(0.5分)

    2.與該病相關(guān)的其他病史有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。(2.5分)

    (三)問診技巧(2分)

    更多的考點點擊查看葉冬老師視頻講解>>

    葉冬

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