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    “內(nèi)分泌系統(tǒng)”考點速記-甲狀腺功能亢進癥!

    2019-08-14 16:07 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    一、臨床表現(xiàn)

    1.代謝亢進及多系統(tǒng)興奮性增高

    患者緊張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱、易餓多食、體重下降、疲乏無力,雙手、舌和上眼瞼有細顫。心率增快、心音增強,可有甲亢心臟病,尤其老年人常有心房顫動、心臟增大、心力衰竭。收縮壓升高并舒張壓降低因而脈壓增大。大便次數(shù)增多或腹瀉。在青壯年男性常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱,在女性月經(jīng)量減少、不易受孕,在男性可有陽痿乳腺增生。

    2.甲狀腺腫

    彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛;可觸及震顫、聞及動脈雜音(最有意義的體征)。

    3.眼征-突眼征

    這些眼征在甲亢治愈后能自行恢復或好轉(zhuǎn)、預后良好,為單純性突眼。

    惡性突眼,也是自身免疫反應引起。眼有異物感、怕光、流淚、刺痛和球后脹痛,視力減退、復視、斜視,眼外肌麻痹、眼球活動受限、甚至固定,眼瞼水腫、閉合不全,結(jié)膜充血、嚴重時因角膜潰瘍、穿孔造成失明。眼球突出度可達到25~35mm.

    4.其他癥狀:脛前局限性粘液性水腫、肢端肥厚等。

    二、輔助檢查

    (一)甲狀腺激素

    1.總甲狀腺激素:TT4、TT3(總?cè)饧紫僭彼幔?/p>

    2.血清游離甲狀腺激素:FT4、FT3

    3.妊娠期甲亢:FT4和FT3以及TSH作出

    (二)TSH:是反應甲狀腺功能最敏感的指標

    (三)131I攝取率

    (四)TSH受體抗體(+):TSAb和TSBAb陽性

    (五)甲狀腺放射核素掃描

    對于診斷自主高功能腺瘤有意義,腫瘤區(qū)濃聚集大量核素、腫瘤區(qū)外甲狀腺組織無核素吸收。

    三、診斷

    甲亢診斷確立;

    ②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實),少數(shù)病例可無甲狀腺腫大;

    ③眼球突出和其他浸潤性眼征;

    ④脛前黏液性水腫;

    ⑤TRAb、TPOAb陽性。

    ①②項為診斷必備條件,③④⑤項為診斷輔助條件。

    四、治療

    (一)抗甲狀腺藥物

    甲亢的基礎治療。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)。

    咪唑類:甲巰咪唑(MMI)及卡比馬唑(CMZ)。

    PTU:具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用。

    1.作用機制

    (1)抑制甲狀腺激素合成。

    (2)免疫抑制作用,使TSAb降低。

    (3)PTU可抑制5‘脫碘酶,使T4轉(zhuǎn)變T3減少。

    2.適應證輕、中度病情;甲狀腺輕、中度腫大;妊娠、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術;手術前和131I治療前;術后復發(fā)及不適宜放射性碘治療者。

    3.停藥指征

    甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小。

    ②所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小。

    ③TSAb轉(zhuǎn)陰。

    4.藥物副作用

    (1)粒細胞缺乏癥:外周血白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L需停藥。

    (2)肝臟損害:藥物中毒性肝炎、肝壞死;膽汁淤積性黃疸等,嚴重時需停藥。

    (3)嚴重皮疹、血管炎等也應停藥。

    (二)131I治療

    131I治療機制是甲狀腺攝取131I后釋放出β射線,破壞甲狀腺組織細胞。

    1.適應證①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;②ATD治療失敗或過敏;③甲亢手術后復發(fā);④甲亢合并心臟病;⑤甲亢合并白細胞和(或)血小板減少或全血細胞減少;⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害;⑦拒絕手術或有手術禁忌證;⑧浸潤性突眼。

    2.禁忌證結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢、孕婦及青少年、甲狀腺不攝131I者不宜采用。

    3.并發(fā)癥①甲狀腺功能減退;②放射性甲狀腺炎;③誘發(fā)甲狀腺危象:主要發(fā)生在未控制的嚴重甲亢患者;④加重活動性GD.

    (三)手術治療

    甲狀腺雙側(cè)次全切除術對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法。

    1.適應證:①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢;②高功能腺瘤;③中度以上的Graves??;④腺體較大伴有壓迫癥狀,或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;⑤抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者;⑥因甲亢對妊娠可造成不良影響,故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者,仍應考慮手術治療。

    2.手術禁忌證:

    ①青少年患者;

    ②亢癥狀較輕者;

    ③年患者或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術者;

    ④娠后期者。

    3.防治并發(fā)癥

    (1)術后呼吸困難和窒息:多發(fā)生在術后48小時內(nèi),是術后最危急的并發(fā)癥。

    (2)喉返神經(jīng)損傷:

    一側(cè)喉返神經(jīng)損傷——聲嘶

    雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷——失音或嚴重的呼吸困難,甚至窒息,需立即做氣管切開。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷——手術修復。挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則為暫時性——3~6個月內(nèi)逐漸恢復。

    (3)喉上神經(jīng)損傷:

    損傷外支——環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。

    內(nèi)支損傷——容易誤咽發(fā)生嗆咳。

    一般經(jīng)理療后可自行恢復。

    (4)手足抽搐:因雙側(cè)甲狀腺手術時誤切甲狀旁腺。

    (5)甲狀腺危象:

    甲亢未控制時,由于感染、勞累、術前準備不充分、核素治療后等情況下。

    ②表現(xiàn):體溫39℃以上、脈率>160次/分,嘔吐或有腹瀉,大汗淋漓,譫妄甚至昏迷、抽搐為危象期。

    ③危象需搶救治療:口服PTU.其他對癥支持治療,包括吸氧、物理降溫、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染,躁動不安時加用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠,監(jiān)護心、腎功能和血壓、微循環(huán)。

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