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    一、病史采集

    簡要病史:男性,73歲。頭痛20年,夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年,間斷服藥治療。

    要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答疑紙上。

    評分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。(1分)

    (2)頭痛:部位、性質(zhì)、程度,出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間,與血壓的關(guān)系,加重或緩解因素。(2分)

    (3)呼吸困難:程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。(2分)

    (4)伴隨癥狀:有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰,有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動(dòng)障礙。(1.5分)有無心悸、胸痛,有無雙下肢水腫。(0.5分)

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。(1分)

    (2)治療情況:是否用過降壓藥物治療,療效如何。(1分)

    3.一般情況

    發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無藥物過敏史。(0.5分)

    2.高血壓診治情況,有無高鈉鹽飲食。(0.5分)

    3.與該病有關(guān)的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無慢性腎病、糖尿病病史,有無煙酒嗜好,有無高血壓家族史。(2分)

    (三)問診技巧(2分)

    1.條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。(1分)

    2.能夠圍繞病情詢問。(1分)

    二、病例分析

    女性,29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年,再發(fā)2天。

    患者3年來在氣候變化時(shí)間段發(fā)作喘息、咳嗽,咳少許白色黏痰。無發(fā)熱,盜汗,無咯血,無胸痛、心悸。喘息發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定,緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作,伴咳嗽,無咳痰,輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促,夜間癥狀嚴(yán)重,高枕臥位。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。

    查體:T 36.8℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 116/70mmHg。坐位,喘息狀,表情焦慮,精神差。皮膚潮濕??诖綗o發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形,雙側(cè)觸覺震顫減弱,雙肺叩診過清音,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.45,PaO2 70mmHg,PaCO2 35mmHg,HCO3- 23mmol/L,SaO2 91%。

    要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫著答題紙上。

    評分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)

    一、初步診斷(3分)

    支氣管哮喘急性發(fā)作期(僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)

    二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分)(4分)

    1.青年女性,反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰,再發(fā)作胸悶、氣促2天。(1分)

    2.癥狀發(fā)作與氣候變化,受涼有關(guān)。緩解期無不適應(yīng)癥狀。(1分)

    3.查體:喘息狀,雙肺聞及呼氣相哮鳴音。(2分)

    三、鑒別診斷(4分)

    1.急性左心衰竭(1.5分)

    2.慢性阻塞性肺疾?。?分)

    3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(1分)

    4.支氣管結(jié)核或氣管異物(0.5分)

    四、進(jìn)一步檢查(5分)

    1.血常規(guī)(嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+百分比)。(0.5分)

    2.心電圖,必要時(shí)超聲心動(dòng)圖。(0.5分)

    3.胸部X線片。(0.5分)

    4.肺功能檢查(支氣管舒張實(shí)驗(yàn))。(2.5分)

    5.皮膚變應(yīng)原檢測(病情控制后)。(0.5分)

    6.纖維支氣管鏡(必要時(shí))。(0.5分)

    五、治療原則(6分)

    1.休息、吸氧,脫離變應(yīng)原。(1分)

    2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。(2分)

    3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。(2分)

    4.必要時(shí)機(jī)械通氣治療。(0.5分)

    5.哮喘的健康教育與管理。(0.5分)

    三、輔助檢查

    心電圖

    試題1:男,40歲。突發(fā)心悸伴胸悶2小時(shí)。最可能的心電圖診斷是(4分)

    A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

    B.左心室肥厚

    C.急性心肌梗死

    D.心房顫動(dòng)

    E.竇性心動(dòng)過速

    心電圖1

    答案:A

    試題2:男,26歲。在參加馬拉松比賽,突然意識喪失5分鐘。最可能的心電圖診斷是(4分)

    A.竇性心動(dòng)過緩

    B.室性期前收縮

    C.心房顫動(dòng)

    D.心室顫動(dòng)

    E.竇性心動(dòng)過速

    答案:D

    心電圖2

    影像學(xué)

    試題1:男性,26歲,受涼后寒顫高熱,咳嗽,咳鐵銹色痰5天(2分)

    A.肺癌

    B.氣胸

    C.正常胸片

    D.肺炎

    E.胸腔積液

    答案:D

    影像學(xué)1

    試題2:男,44歲。頭部外傷12小時(shí)。結(jié)合CT片,此診斷為(2分)

    A.硬膜下血腫

    B.腦出血

    C.硬膜外血腫

    D.顱骨骨折

    E.腦血栓

    答案:C

    影像學(xué)2

    試題3:患者女性,50歲,間斷上腹隱痛半年,診斷為(2分)

    A.肝癌          

    B.肝硬化           

    C.膽囊結(jié)石

    D.腎結(jié)石       

    E.急性膽囊炎

    【答案】C 

    影像學(xué)3

    心肺聽診

    試題1:請指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)(3分)

    A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

    B.主動(dòng)脈瓣區(qū)

    C.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

    D.二尖瓣區(qū)

    E.三尖瓣區(qū) 

    答案:D

    聽診1

    試題2:請指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)(4分)

    A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

    B.二尖瓣區(qū) 

    C.三尖瓣區(qū) 

    D.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

    E.主動(dòng)脈瓣區(qū)

    答案:A

    聽診2

    四、體格檢查

    2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能??济芫淼谝惶住w格檢查第一題

    全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能??济芫淼谝惶住w格檢查第二題(心臟聽診檢查)

    2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能??荚嚲淼谝惶住w格檢查第三題(測血壓)

    五、基本操作

    經(jīng)典例題

    臨床情景:患者,女性,24歲。10小時(shí)前被割傷左前臂(傷口長5cm,深達(dá)皮下組織,污染嚴(yán)重),前來急診。

    要求:請為患者(醫(yī)學(xué)模擬人)行清創(chuàng)術(shù)。

    評分標(biāo)準(zhǔn)(總分20分)(全過程中任何步驟違反無菌操作原則,一處扣2分)

    1.戴帽子、口罩、無菌手套。(2分)

    (1)戴帽子、口罩(頭發(fā)、鼻孔不外露)。(1分)

    (2)戴無菌手套。(1分)

    2.傷口處理。(3分)

    (1)用無菌紗布覆蓋傷口,用肥皂水刷洗傷口周圍皮膚,然后用生理鹽水沖洗3次。(1分)

    (2)移去傷口紗布,3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗清洗傷口,初步檢查傷口。檢查傷口時(shí),應(yīng)向考官口述以下內(nèi)容:①需要觀察傷口內(nèi)有無血凝塊及異物;②傷口的深度;③有無合并神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷;④傷口有無活動(dòng)性出血,若合并出血時(shí)應(yīng)予以止血,若創(chuàng)面有大量出血時(shí),可使用止血帶止血。(2分)

    3.清創(chuàng)(13分)

    (1)上述傷口初步檢查完成后,需要脫掉之前的手套,洗手、并對雙手臂做消毒處理(口述)。(2分)

    (2)消毒雙手后,以無菌持物鉗夾取碘伏棉球,消毒傷口周圍皮膚,一般消毒3遍;注意,勿使消毒液流入傷口內(nèi),然后鋪蓋無菌洞巾。(2分)

    (3)此時(shí),術(shù)者再次戴無菌手套。(2分)

    (4)用2%利多卡因沿傷口行局部浸潤麻醉。(2分)

    (5)局部麻醉后,清理傷口,用手術(shù)剪刀清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小,應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長,有時(shí)需根據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向,盡量取凈傷口內(nèi)的異物,剪除傷口內(nèi)失去活力的組織(2分),由淺入深仔細(xì)清除,凡夾捏不收縮,切開不出血或無顏色改變的肌肉組織,都要徹底清除。傷口徹底清理后,再次使用生理鹽水及3%過氧化氫沖洗傷口(1分)。

    (6)縫合傷口,凡傷后6~8小時(shí)以內(nèi),污染較輕的傷口,應(yīng)行一期傷口縫合,縫合時(shí)由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合,縫合過程中應(yīng)注意掌握“垂直進(jìn)針,沿針形弧度挽出”的原則,避免遺留無效腔,防止血腫的形成;縫合時(shí)松緊度要適宜,以免影響局部血運(yùn)。傷口表淺,止血良好,縫合后沒有無效腔的“清潔傷口”一般不必放置引流物,若傷口較深,損傷范圍較大的污染傷口,應(yīng)放置引流物。(1分)

    (7)清創(chuàng)后傷口處理:用消毒棉球?qū)谥車つw消毒后,無菌紗布或棉墊覆蓋傷口,膠布固定。(1分)

    ——注意粘貼膠布的方向(與身體長軸垂直)

    4.職業(yè)素質(zhì)(2分)

    (1)操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的,取得患者的配合。關(guān)注患者的疼痛程度,并給予適當(dāng)?shù)奶幚?,消除焦慮緊張情緒。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范,體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。(1分)

    (2)著裝整潔,儀表端莊,舉止大方,語言文明,認(rèn)真細(xì)致,表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。(1分)

    以上關(guān)于“總結(jié)歸納!全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試真實(shí)考試得分點(diǎn)!”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,更多的文章隨時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精華欄目!

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