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    呼吸衰竭的概論、病因、分類和發(fā)病機(jī)制——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點知識!

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    【考點精講】呼吸衰竭的概論、病因、分類和發(fā)病機(jī)制

    1.分類

    (1)按照動脈血氣分析:①Ⅰ型呼衰(低氧血癥型):血氣結(jié)果PaO2<60mmHg,PaCO2正常或降低;肺換氣功能障礙;常見嚴(yán)重肺部感染、炎癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性肺栓塞;②Ⅱ型呼衰(高碳酸血癥型):PaO2<60mmHg,PaCO2≥50mmHg;肺泡通氣功能障礙;常見于COPD。

    (2)按照發(fā)病機(jī)制分:分為通氣性呼衰和換氣性呼衰,也可分為泵衰竭(神經(jīng)肌肉病變引起者)和肺衰竭(氣道、肺和胸膜病變引起者)。

    (3)按照發(fā)病急緩分:①急性呼衰;②慢性呼衰:以COPD最常見。

    2.病因

    (1)氣道阻塞性病變:氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。

    (2)肺組織病變:各種累及肺泡和(或)肺間質(zhì)的病變,如肺炎、肺氣腫等。

    (3)肺血管疾?。悍嗡ㄈ⒎窝苎椎?。

    (4)胸廓與胸膜病變:嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等。

    (5)神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷。

    3.發(fā)病機(jī)制

    (1)低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制:①肺通氣不足;②彌散障礙;③通氣/血流比例失調(diào);④氧耗量增加。

    (2)低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響:①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響:注意力不集中、智力減退、頭痛、CO2麻醉、肺性腦病等。②對循環(huán)系統(tǒng)的影響:急性嚴(yán)重心肌缺氧可導(dǎo)致心室顫動或心臟驟停。缺氧、肺動脈高壓可導(dǎo)致肺源性心臟病。③對呼吸系統(tǒng)的影響:低PaO2(<60mmHg)作用于頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器,可反射性興奮呼吸中樞,增強(qiáng)呼吸運動。缺氧對呼吸中樞的直接作用是抑制作用。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑。④對腎功能的影響:氮質(zhì)血癥。⑤對消化系統(tǒng)的影響:消化不良、胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血。⑥對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響:代謝性酸中毒、高鉀血癥。

    【進(jìn)階攻略】

    掌握呼吸衰竭的分型,尤其是按照動脈血氣分析分型。熟悉發(fā)病機(jī)制。無論通氣/血流比值增高或降低,均影響肺的有效氣體交換,可導(dǎo)致缺氧,而無二氧化碳潴留。概括性問題如下:

    引起Ⅰ型呼衰:ARDS,肺炎,肺結(jié)核,肺氣腫。

    Ⅱ型呼衰:COPD,上呼吸道堵塞,呼吸肌功能障礙。

    COPD+神經(jīng)系統(tǒng)疾病=肺性腦病。

    COPD+呼吸衰竭不等于肺性腦病。

    【易錯易混辨析】

    Ⅰ型呼衰二氧化碳分壓是正?;蚪档偷?;Ⅱ型呼衰二氧化碳分壓是增高的。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.Ⅱ型呼吸衰竭最常見于下列哪一種疾病

    A.大葉肺炎

    B.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

    C.慢性阻塞性肺疾病

    D.ARDS

    E.浸潤型肺結(jié)核

    2.以下哪種疾病不是慢性呼吸衰竭的病因

    A.重度肺結(jié)核

    B.肺間質(zhì)纖維化

    C.塵肺

    D.胸廓畸形

    E.嚴(yán)重感染

    3.引起Ⅰ型呼吸衰竭最常見的疾病是

    A.慢性支氣管炎

    B.阻塞性肺氣腫

    C.氣管異物

    D.膈肌麻痹

    E.ARDS

    4.支氣管哮喘患者發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的機(jī)制是

    A.肺泡通氣量下降

    B.通氣/血流比例失衡

    C.彌散功能障礙

    D.肺內(nèi)分流

    E.氧耗量增加

    二、A2型選擇題

    1.女性,65歲,有慢性支氣管炎高血壓病史10年。近3天黃痰不易咳出,家屬發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安,隨之呼吸困難2h急診。查體:體溫38.7℃。血壓150/90mmHg。嗜睡狀,口唇發(fā)紺,雙肺可聞及濕啰音,心率100次/分。該患者最可能的診斷是

    A.左心衰竭

    B.右心衰竭

    C.肺性腦病

    D.肺梗死

    E.腦出血

    三、B型選擇題

    A.PaO2為50mmHg,PaCO2為40mmHg

    B.PaO2為55mmHg,PaCO2為55mmHg

    C.PaO2為65mmHg,PaCO2為40mmHg

    D.PaO2為70mnHg,PaCO2為40mmHg

    E.PaO2為70mmHg,PaCO2為45mmHg

    1.符合Ⅰ型呼吸衰竭的動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)是

    2.符合Ⅱ型呼吸衰竭的動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)是

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.C

    【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭的臨床特點為缺氧伴二氧化碳潴留。常見為肺泡通氣不足。本題所列的五個選項中,大葉肺炎的病理改變主要發(fā)生在肺泡內(nèi),嚴(yán)重時可影響彌散功能而出現(xiàn)低氧血癥,較少出現(xiàn)二氧化碳潴留;肺間質(zhì)纖維化的主要病理改變在肺泡及肺間質(zhì),嚴(yán)重影響氣體在肺泡內(nèi)的交換,出現(xiàn)以低氧血癥為主的臨床表現(xiàn);ARDS的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是肺泡上皮、肺泡毛細(xì)血管損傷,表面活性物質(zhì)減少或消失,肺泡內(nèi)透明膜形成,從而引起氧合障礙,導(dǎo)致頑固性低氧血癥。因此,早期較少出現(xiàn)二氧化碳潴留;浸潤型肺結(jié)核一般不出現(xiàn)呼吸衰竭;慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是由于各種病因所致慢性氣道疾患,并引起氣道發(fā)生不可逆性阻塞性病變,不僅使氣體彌散功能也使肺對氣體的通氣功能都受到影響,因此是臨床上發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭最常見的疾病。

    2.E

    【答案解析】慢性呼吸衰竭是指一些包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、胸廓骨骼等疾病,引起呼吸功能逐漸損害,最終不能維持正常足夠的氣體交換,導(dǎo)致由于機(jī)體組織缺氧、體內(nèi)二氧化碳潴留等引起的一系列生理功能、代謝紊亂的臨床綜合征。但臨床上以支氣管一肺部疾病為最主要病因,如慢性阻塞性肺疾病、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。其次為胸廓病變,如胸廓畸形、大面積胸膜肥厚、胸廓改形手術(shù)等。因此,本題A、B、C、D四個選項均是慢性呼吸衰竭的常見病因。感染并非是直接引起呼吸衰竭的原因,但感染可能導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化、肺血管阻力增高等,誘發(fā)呼吸衰竭加重。

    3.E

    【答案解析】Ⅰ型呼吸衰竭是指患者有缺氧而無CO2潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常)。多見于換氣功能障礙(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動一靜脈樣分流)的病例。最常見的是ARDS。故選E。

    4.B

    【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣障礙,Ⅰ型呼吸衰竭見于換氣功能障礙。

    二、A2型選擇題

    1.C

    【答案解析】有慢性支氣管炎病史,近期出現(xiàn)呼吸困難,煩躁后又嗜睡。符合慢性呼吸衰竭CO2潴留時,出現(xiàn)先興奮后抑制的現(xiàn)象。

    三、B型選擇題

    1.A

    2.B

    【答案解析】這是兩道記憶題,Ⅰ型呼吸衰竭是由于換氣功能障礙所致,動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)是PaO2<60mmHg,PaCO2減低或正常,因此A符合Ⅰ型呼吸衰竭的動脈血氣標(biāo)準(zhǔn);Ⅱ型呼衰竭是由于通氣功能障礙所致,動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)是PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,因此B符合Ⅱ型呼吸衰竭的動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)。

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